Rituel circumcisio

Spørgsmålet om, hvilken holdning danske læger bør have til rituel circumcisio, debatteres jævnligt, og i dette nummer af Ugeskrift for Læger i et indlæg af Morten Frisch (1). I debatten bør der skelnes mellem rituel circumcisio af piger og af drenge.

Rituel circumcisio af piger er skadeligt og ulovligt i Danmark. Der er næppe tvivl om, at danske læger finder disse indgreb uacceptable. Selv i afrikanske populationer, hvor rituel circumcisio af piger finder sted, arbejdes der på at forbyde indgrebene. Man må medgive Morten Frisch, at danske læger bør medvirke til, at ulovlige overgreb på børn »bringes til ophør i den del af verden, hvor vi har indflydelse« (1). Et projekt fra Sundhedsstyrelsen har angiveligt ført til et markant fald i omskæringer af somaliske piger i Danmark.

Anderledes nuanceret er forholdene omkring circumcisio af drenge. Indgrebet kan lovligt udføres rituelt, og det skønnes at en sjettedel af alle mænd i verden er circumciderede (2). I befolkningsgrupper med tilhørsforhold til det mosaiske eller islamiske trossamfund udføres circumcisio af religiøse og traditionelle grunde. Det er blandt andet beskrevet i biblen, at circumcisio er tegn på en pagt mellem Gud og Israels folk. I lande som eksempelvis USA og Sydkorea, hvor de fleste drengebørn er circumciderede, synes den dominerende opfattelse i befolkningen at være, at circumcisio bør udføres af hensyn til den penile hygiejne og af sygdomsforebyggende grunde (2).

Der er næppe tvivl om, at neonatal circumcisio signifikant nedsætter risikoen for urinvejsinfektioner hos drenge under et år (2). Imidlertid opstår der under alle omstændigheder urinvejsinfektioner hos mindre end to procent af disse drenge. Korrekt udført forebygger tidlig circumcisio også de gener, der opstår på grund af phimosis hos et par procent af drengene. Morten Frisch har i sit indlæg redegjort for at circumciderede mænd har en lavere risiko for peniskræft, samt at risikoen for kræft på livmoderhalsen er højere blandt kvinder, hvis mænd ikke er circumciderede (1). Der er dog ved circumcisio, som ved andre kirurgiske indgreb, risiko for komplikationer. Komplikationsraten er 2-10%, sædvanligvis i form af blødning, infektion og senere phimosis eller såkaldt skjult penis på grund af for lidt eller for meget afskåret forhud og eventuel utilstrækkelig desagglutination. Heldigvis ses de beskrevne alvorlige komplikationer som glans- eller penisamputation ekstremt sjældent. Der er imidlertid ikke tvivl om, at circumcisio, der bliver udført uden for et system med speciel kirurgisk erfaring i dette indgreb, også øger risikoen for alvorlige komplikationer (3).

De fleste danske læger vil nok være enige i udtalelsen fra den amerikanske børnelægeforening, som konkluderer, at rutinemæssig circumcisio af nyfødte drenge ikke kan anbefales ud fra en afvejning af helbredsrelaterede fordele og ulemper (4). Globalt set er der dog næppe konsensus om denne holdning.

Der er fundet evidens for, at circumcisio af drenge har sammenhæng med reduceret risiko for hiv-smitte i afrikanske risikoområder. Spørgsmålet er, om det forhold ikke bør medføre, at traditionen for circumcisio af drenge eksempelvis sådanne steder indtil videre understøttes?

Når det gælder om at føje forældrenes ret til at tage beslutninger for deres børn vedrørende indikationen for et kirurgisk indgreb som circumcisio med en kompliceret etisk problemstilling, kan man forestille sig, at det kunne være hensigtsmæssigt, at såvel forældre som behandlende læge skrev under på, at der var afgivet information om indgrebets tvivlsomme indikation i relation til sygdomsforebyggelse, risikovurdering og alternativer. Lignende forhold er gældende eksempelvis i forbindelse med abortus provocatus, der også inden for vor europæiske kultur er fundet etisk kontroversielt.

Oplysning både generelt, men også specifikt over for den enkelte patient er under alle omstændigheder blandt lægernes pligter. Nogle forældre afstår faktisk fra at lade deres dreng circumcidere, når de blive oplyst om, at ubehaget i forbindelse med indgrebet og risikoen for komplikationer ikke kan opveje en eventuel sygdomsforebyggende gevinst. Hvis den lovlige ret til at lade drengen circumcidere vælges, bør det imidlertid også være det behandlende systems pligt at sørge for, at dette sker optimalt for at varetage drengens tarv og derved sikre ham bedst muligt mod, at der opstår komplikationer. Analgesi og anæstesi bør være sufficient og tilpasses drengens alder og behov. For at mindske risikoen for psykologiske traumer i forbindelse med operation på drenges genitalia kan det anbefales, at indgrebet, hvis det skal finde sted, udføres inden 15-måneders-alderen (5).

En aftrapning af hyppigheden af anvendelse af rituel circumcisio af drenge i Danmark bør ske ved oplysning og ikke ved forbud med uskyldige børn som gidsler, der bliver påtvunget et evt. ukontrolleret behandlersystem med en øget risiko for komplikationer.