Rødt kort til stats- og kommunestyre

Et nyt Danmark med sundhedsvæsenet direkte under Folketinget eller i hænderne på storkommuner vil betyde et fald i den faglige kvalitet. Det mener syv cheflæger/lægelige direktører fra hele landet. Danmarks sundhedsvæsen kan ikke arbejde uden styring på regionalt niveau, og den skal være folkevalgt - ikke i form af bestyrelser eller repræsentantskaber, finder lægerne. Færre end 5-6 regioner vil ifølge de fleste mangle politisk føling med det lokale sundhedsvæsen, medens flere - eller en kommunemodel - vil betyde manglende lægefaglig bæredygtighed, for få reelle forbedringer og for meget politisk fnidder.

»Man kan ikke fedte rundt med planlægning af højt specialiseret behandling i amter med 200.000-300.000 indbyggere,« siger lægelig direktør Erling Birk Madsen, H:S Frederiksberg Hospital. Han finder, at der overordnet er gode argumenter for at samle styringen af sundhedsvæsenet - og det samlede økonomiske ansvar - i så få regioner som muligt. »Gerne med udgangspunkt i universitetshospitalerne, som kan stimulere os andre,« finder direktøren, som ville foretrække en enkelt region på Sjælland. Belært af H:S er det et »must« for Birk Madsen, at ansvaret på regionalt plan lægges i hænderne på folkevalgte for at sikre den direkte sammenhæng mellem borgere og sundhedsvæsen.

Lægefagligt er Birk Madsen »dybt bekymret« over kommissionens tanker om at overføre flere sundhedsmæssige opgaver til kommunerne.

»Selv i store kommuner med for eksempel 50.000 indbyggere, kniber det i forvejen med at løse psykiatriske opgaver. Psykiatrien hører til under sygehusvæsenet.«

Han understreger, at stærke regioner ikke vil mindske behovet for en langt tættere styring og koordinering på landsplan for at hæve kvaliteten i behandlingen.

Lægelig direktør, Torben Mogensen, H:S Hvidovre Hospital, tidligere medlem af indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg, er enig med sin kollega i det meste.

»Hvis man opretter for mange regioner, bliver de ikke lægefagligt bæredygtige. Jeg kunne forestille mig fem. Hvis en stor region etableres uden universitetssygehus, vil den få ambitioner og forsøge at etablere samme højt specialiserede funktioner som de andre. Det kan selvfølgelig styres ovenfra, men presset bliver stort.«

En statslig model er uspiselig for Mogensen. »Den vil formentlig medføre en model a la Norge med professionelle bestyrelser på regionalt niveau, og det fungerer jo ikke særlig godt. Holdes beslutningerne centralt, bliver ministeriet druknet i enkeltsager.«

Grænser for centralisering

Lægefaglig vicedirektør, Jens Peter Steensen, Storstrømmens Sygehus, arbejder i mange sammenhænge i en region. De tre amter, Storstrøm, Vestsjælland og Roskilde med i alt 800.000 indbyggere har et løbende samarbejde mellem sundheds- og økonimiudvalg i en fasttømret struktur. Langt hen ad vejen er han godt tilfreds med samarbejdet og mener, at enheder på 800.000-1.000.000 borgere vil være passende til at klare 95 procent af sundhedsopgaverne.

»Men vi mangler en overordnet faglig planlægning. Beslutningsprocessen er også stadig lidt for tung med amtspolitisk for- og efterbearbejdning, der ofte tager 3-5 gange så lang tid som beslutningerne i det fælles forum«, forklarer Steensen.

»I takt med den øgede specialisering vil selv meget store regioner imidlertid blive for små til at klare alt. Derfor skal vi koncentrere os om at finde en størrelse, hvor demokratiet kan følge med. Tre regioner kan næppe føre en fornuftig dialog med primære myndigheder. Og dialog kan ikke erstattes af automatiske reguleringssystemer som takststyring.«

Steensen mener ikke, at en region nødvendigvis bør have et universitetshospital.

»De er faglige inspirationskilder, men er også ofte fagligt indadvendte og derfor ikke altid velegnede som ledere. Jeg mener ikke, man skal være bange for, at alle skal få universitetsambitioner. Amter uden universitetshospitaler har jo ikke indført for eksempel neurokirurgi. Sundhedsstyrelsen er garant for en fornuftig planlægning.

Og der må også være grænser for den fysiske koncentration af sygehusvæsenet. Det er efter min mening ikke foreneligt med et velfærdssamfund, at store dele af befolkningen skal transporteres over lange afstande for at blive behandlet for alt muligt. En vis decentralisering er nødvendig.«

Giv lederne frihed

Cheflæge Peder Jest, Sygehus Fyn, Svendborg, mener, at stærk centralisme går dårligt i spænd med et decentralt samfund. »Alt, hvad vi nogensinde har oplevet af central styring i sundhedsvæsenet, har været mindre gavnligt. På den anden side oplever vi også, at amtspolitikere rundt om i landet blander sig i problemstillinger, som burde varetages af den lokale sygehus- og sågar afdelingsledelse. Den professionelle ledelse har for lidt frihed til at agere med den kraft, som de selvsamme politikere efterlyser. Med større, folkevalgte regioner vil politikerne forhåbentlig holde sig til at træffe overordnede beslutninger«. Hans region behøver ikke hedde »Fyn«.

»Hvorfor trækker man ikke bare nogle cirkler med udgangspunkt i universiteterne? Det kunne måske mindske den lokale modstand, at gamle amtsgrænser slet ikke blev fulgt. Og modviljen mod universitetshospitalerne som »sundhedsdrivkraft« kunne måske mindskes, hvis de holdt sig til den højt specialiserede behandling i stedet for at påtage sig opgaver, der lige så godt kunne løses andre steder.

Decentraliser behandlinger

Steen Friberg Nielsen, cheflæge på Horsens Sygehus, mener også, at universitetshospitalerne fortsat bør anspores til at decentralisere nye rutiner, når de har nået et stabilt driftsniveau. »Der er inerti i systemet. Når man har udviklet en succes, holder man på den«.

Og selv om højt specialiseret behandling centraliseres overalt, mener Friberg Nielsen, at der fortsat er gode argumenter for at sprede især behandling af meget akut karakter. »Når man som på hjerteområdet har store fordele ved meget hurtigt at komme under specialbehandling, kan det ikke nytte, at den befinder sig langt væk fra patienten,« konstaterer han tørt.

Men i modsætning til flere andre kolleger, ser han en eller flere universitetsløse regioner som en velegnet spore til spredning.

»Det er heller ikke en garant for lige vilkår, at alle får et universitetshospital, fordi hospitalerne jo ikke alle befinder sig på samme niveau,« mener han.

Friberg Nielsen mener i øvrigt, at Strukturkommissionen har indarbejdet sidste års rapport om sundhedsvæsenets organisering fra indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg »stort set ufordøjet«. Han var selv medlem af udvalget. Man kan med andre ord ikke sige, at sundhedsfaglige synspunkter ikke er blevet hørt, men han vil godt sortere:

»Tre regioner vil blive så store, at de vil fungere som en statsmodel. Den vil fjerne det nære demokrati. Hvis processen skal være umagen være, er 5-6 regioner det optimale. Og under alle omstændigheder bør læger være under samme organisatoriske hat. Det duer ikke at lægge for eksempel de praktiserende læger ind under storkommuner. Kommunikationen sektorerne imellem er van skelig nok«.

DRG-slagsmål væk

Selv om Gunnar Johannsen, direktør for Sønderborg Sygehus, mener, at den faglige udvikling på sygehusene i mangt og meget bevæger sig uafhængigt af strukturmodellerne, ønsker han bedre sammenhæng mellem det faglige og det forretningsmæssige.

»At vi hele tiden skal kæmpe om vi nu skal have 100 eller 70 procent DRG-dækning, er meget frustrerende. Og tager oceaner af tid«.

Han ville foretrække at være i en model omkring et universitetssygehus. Det kunne for eksempel være i en region med de nuværende Ribe, Vejle, Fyn og Sønderjylland.

»Så meget lægeligt er jo i forvejen afhængigt af universiteterne - uddannelsen er afgørende for, hvor længe man kan have læger, hvilke patienter man kan have osv.«

En kommunemodel er ikke spiselig for sygehusdirektøren. »Den vil gøre Danmark til et amt. Vi kan se, hvor svært det er at blive enige kommunerne imellem hos os. Jo flere parter, der skal enes, des sværere«.

Cheflæge Ole Østerballe, Sygehus Viborg, får det sidste ord. Det er kort, men fyndigt. Han mener som udgangspunkt, at amterne gør det godt på sundhedområdet. »For eksempel har vi et meget tæt samarbejde med naboamterne på sygehusområdet, og det kunne i princippet godt videreudvikles. Derfor er det afgørende for mig ikke så meget grænsedragningen, men at en ny struktur tilfører vores arbejde kvalitet,« siger Ole Østerballe.