»Så skulle du være her fredag nat!«

»Det der? Nej - dét gør vi ikke noget ved«, siger lægen til lille Louise. »Jo, for resten. Vi gør lige sådan her«, siger han og giver klemmelusen på den treårige finger et pust, mens moren, der i en times tid har ventet uden for skadestuen i Hillerød, ser målløs til.

Men hun behøver ikke være urolig. Det var et meget kvalificeret pust, datterens finger fik af den ortopædkirurgiske forvagt, Ulrik Kähler Olesen. Som introduktionslæge har han allerede lang skadestueerfaring.

Han håber, at den venlige, men ultrakorte, ekspedition vil have en pædagogisk effekt. På den anden side kan han godt undskylde pylrede forældre - de vil jo helst gøre det rigtige ...

Det er dog ikke alle, der er åbne for pædagogisk påvirkning. Den næste patient er en kliché: 25-årig mand, baggy pants, omvendt kasket og ørering. Manden har ifølge papiret »slået og sparket til væg. Nu smerter i proksimale del af hø. underben og 3. + 5. grundled i hø. hånd«.

Hø. hånd har også fire skrabede knoer.

Slagsbroren insisterer på, at der er noget brækket. Han vånder sig, når lægen trykker de rigtige steder. Av-av-av. Men af skade bliver man åbenbart ikke altid særligt klog. Det er mindre end et år siden, han sidst sad her med en brækket lillefinger. Ulrik Kähler finder ingen fraktur.

»Du må da lære at passe lidt på dig selv«, siger han.

»Jeg skulle bare afreagere«, siger kasketten.

Lægen forlader rummet, men vender først blikket mod loftet, da døren er lukket. Og tror dårligt nok sine egne øjne, da han træder ind i det andet af de to undersøgelsesrum, der er i brug: Ung mand. Omvendt kasket. Ørering. Baggy pants. Smerter i 3 + 5. grundled i hø. hånd. Og knoerne ...

Et kontant speciale

Det er i den slags øjeblikke, at man som introduktionslæge i ortopædkirurgi griber sig i at overveje, om det nu også er det rette speciale at vælge?

Men ortopædkirurgien er det rigtige valg, fastslår den 31-årige Ulrik Kähler.

»Jeg har altid kunnet lide at bruge mine hænder, og specialet passer til mit temperament.«

Det rastløse kan skadestuens sygeplejersker nikke energisk bekræftende til. Han er hurtig til at spørge, hvorfor der ikke er en patient klar i den anden stue, når den første er afviklet? Og hvorfor kan vi ikke lige så godt have tre stuer i brug, så vi kan få noget mere fra hånden? Ulrik Kähler kan ikke lide ineffektiv ventetid, og sygeplejerskerne synes vist, han er lige energisk nok.

Jo, nu vil han gerne rykke til operationsgangen. Har syet tusinder af sår og set på lige så mange forvredne ankler. Der bliver længere mellem det, man kan lære noget af, og det bliver fagligt monotont. Han vil hellere operere.

Ulrik Kähler kan lide ortopædkirurgien, fordi det er »dejligt håndgribeligt og ekstremt varieret«, siger han.

»Det er et speciale, som er nemt at rejse med. Og det er taknemligt, fordi der ikke er så mange maligne sygdomme med lange, triste forløb. Det er hurtigt og kontant, og der er som regel en underforstået kontrakt med patienterne om, at det her skal bare klares.«

Skadestuen byder på masser af banale rutineopgaver. Men den næste opgave illustrerer, hvad Ulrik Kähler mener med, at han i sit speciale kan gøre nytte »hurtigt og kontant«.

En midaldrende kvinde - stadig i hjemmesko, og med køkkenrulle viklet fast om to fingre på venstre hånd, sidder på briksen.

Hun ville rense en lysestage med en saks. I stedet stak hun hul i to fingre. Det ser ikke voldsomt ud, da køkkenrullen er viklet af, men den ene finger føles lidt »oppustet« og noget sovende. »Det kan godt se ud til, at du har klippet en nerve«, forklarer lægen i et toneleje, så det næsten kommer til at lyde beroligende. Også da han tilføjer, at det nok bliver nødvendigt at operere »med fuld anæstesi, hvis vi skal gøre det ordentligt.« Brodden tages lidt ud af meldingen med et drillende: »Du havde nok ikke regnet med, at din dag skulle gå på den måde?«

Nej, det havde patienten bestemt ikke.

Hun sidder og ser resigneret ud, mens Ulrik Kähler i telefonen arrangerer en operation senere på dagen: »I klarer det i dag? Jo, det ser godt ud. Rimeligt i hvert fald. Nu skal jeg høre - ja, hun har spist kl. 7.30.«

»De kan operere dig engang mellem kl. 16 og 23«, lover han kvinden. Han giver sig tid til at forklare lidt om den forestående operation og trøster med, at hun formentlig vil få »det meste« af følelsen tilbage i fingeren »selv om der nok går nogen tid.«

Når han er sammen med en patient, er han intenst opmærksom og til stede. Nærvær er væsentligt, forklarer han:

»Noget af det vigtigste er at tale beroligende. At se patienterne i øjnene. Give dem hånden og lade dem mærke et fast håndtryk. En meget vigtig del af skadestuearbejdet er at få ro på patientens angst for at være kommet alvorligt til skade.«

Stort og småt

I mellemtiden har Falck bragt en kvinde i 90'erne ind på nabostuen. Hun er gledet på et glat gulv og har slået ryggen eftertrykkeligt. Den gamle dame har smerter i ryg og hofte. »Tilsyneladende er der ikke noget brud«, konstaterer Ulrik Kähler efter nærmere undersøgelse, »men vi må hellere tage billeder af lænden.«

Hjemmehjælperen, der ledsager kvinden, synes bestemt, hun skal scannes. »Lad os nu lige vente og se«, siger Ulrik Kähler, mens patienten trilles ud. Han husker ordvekslingen mellem radiologen og en afdelingslæge under røntgenkonferencen i morges: Afdelingslægen ville gerne sende en patient til CT. Radiologen kiggede en ekstra gang på patientens røntgenbilleder, betragtede afdelingslægen over brillekanten og sagde kattevenligt: »Ja, det ser ellers ikke ud til at være nødvendigt. Og det koster jo ... Men det er selvfølgelig din vurdering ...«

I mellemtiden har andre Falckreddere hidbragt en ligpose med en dødfunden kvinde. Tilsyneladende er der ikke tale om en forbrydelse, men det skal en skadestueforvagt vel ikke tage stilling til? Lugten tyder på, at liget har ligget nogen tid i lejligheden. Ulrik Kähler udfylder ambulancefolkenes papirer.

Så er der en håndværker, der har fået noget i øjet. Ulrik Kähler finder ikke noget fremmedlegeme, men hornhinden er ridset. Manden får et dryp øjensalve og besked om at opsøge en øjenlæge.

Næste ventende patient er en pige på ti år, der er faldet i gymnastiktimen. Håndleddet er forstuvet, fastslår han. Moderen foreslår, at man evt. kunne tage et røntgenbillede, men Ulrik Kähler mener ikke, det behøves. »Børn skal ikke have for mange stråler«, siger han, og det synes moderen vist lyder meget fornuftigt. Men et støttebind kan hun få på. Det klarer sygeplejersken.

Fulderikker og stive faggrænser

Netop nu arbejdes der på at gøre amtets skadestuer visiterede. Og det er også nødvendigt, mener Ulrik Kähler, der betragter 25-40 procent af henvendelserne som uvedkommende i en skadestue, og noget, der kunne undgås ved at visitere.

»Du skulle have været her fredag nat. Vi skal jo også tage alle de fulde og voldelige, der slår efter en, når man prøver at stikke en nål i dem. Jeg var ved at få tæsk fredag nat. Fyren havde sin kæreste med, som beroligede ham. ,Sådan er han altid, når han er fuld`, sagde hun. Ham sendte jeg hjem med det samme.

Jeg blev holdt vågen med den slags hele natten. Det er det virkeligt stressende ved vores fag. Vi skal have et døgnåbent, uvisiteret akutberedskab med alt muligt for at tage os af alt muligt, herunder en masse småtteri, der kunne klares et andet sted. Det er ærgerligt for de yngre læger, som ikke lærer noget af det, men også for patienterne, der ikke får den optimale behandling. Der er jo ikke speciallægeopdækning midt om natten, og folk er trætte og uoplagte. Skadestuen bør være reserveret til noget, som er visiteret, og hvor der er tænkt lidt mere over, hvordan man bruger ressourcerne.

Vi kunne godt bløde faggrænserne endnu mere op. Og vi kunne uddelegere mange af opgaverne til behandlersygeplejersker, som hellere end gerne vil lave mange af disse ting.

Når folk kommer til skadestuen, skal de først tale med en sekretær, så med en sygeplejerske, en læge, og så en sygeplejerske igen. Fire postgange. Hvis sygeplejersken fra start til slut tog sig af hele behandlingen, inklusive indskrivningen af patienten, og bare lige fik godkendt røntgenbilledet hos lægen, ville det immervæk være meget enklere.

Jeg har været på mange arbejdspladser, før jeg blev læge. Og i sammenligning synes jeg ikke, at sygehusvæsenet er voldsomt fokuseret på at optimere arbejdsgangene. Hvorfor skal det f.eks. tage halvanden time at klargøre en operationsstue til næste patient? Der kan man lære en del af privathospitalerne, hvor der er resultatløn, og hvor operationsstuen har en turnover-tid på det halve, fordi arbejdet ikke bliver sinket af alt muligt uvedkommende. Og hvor overlægen ikke er bange for selv at gå gulvet over med en klud.«

O.k. - måske var det lige lovlig bastant. De private hospitaler skal jo heller ikke pludselig klare en blindtarm eller et kejsersnit. Men alligevel ...

I hvert fald er Ulrik Kähler helt uenig, når nogen påstår, at sygehusene allerede er ved at rationalisere sig ihjel: »Vi har aldrig haft flere ansatte og så mange penge. Det er sandt, at vi heller aldrig har behandlet så mange som i dag, og at hverdagen godt kan være stresset. Men skal man se lidt visionært på det, skal man ikke have adskillige små sygehuse i samme amt, der alle laver det samme, med døgnåbne skadestuer, med kirurgi og med hver sin hjerteafdeling. Det er irrationelt. Det er dyrt, det er skadeligt for kvaliteten. Og mange yngre læger bliver brugt til at holde steder åbne, hvor der sker meget lidt.

Kunsten er at bruge de frigjorte ressourcer til både at udvikle uddannelsesmiljøet og kvaliteten. Tænk på at vi skal uddanne flere speciallæger hurtigere end nogensinde. Og vi er stadig bagefter udlandet, når det angår medicinsk pædagogik.«

Godt læremiljø

Det er en rolig dag på skadestuen. Et par gange om ugen er der større ulykker og hektisk aktivitet, men i dag er det hele i småtingsafdelingen.

Midt på eftermiddagen ringer politiet om den dødfundne kvinde. Nej, lægen kan ikke udelukke, at der er tale om en forbrydelse. Jo, i politiets sted ville han lade retsmedicinerne se på liget. Ja, selv tak.

Man skal ikke tro, at Ulrik Kähler er ked af det speciale, han har valgt. Måske hænger hans glæde ved ortopædkirurgien også sammen med, at det er en god afdeling at være på. »Afdelingen indførte lægekultur længe inden, det blev moderne i Lægeforeningen«, siger han. »Omgangstonen er humoristisk og rar, og der er gode læringsmuligheder. En venlig og imødekommende indstilling til at lade os operere og lære håndværket, hvis man selv maser lidt på. Den gode, gammeldags mesterlære fungerer godt her.«

Med ti yngre læger er bemandingen heller ikke dårlig. Ti mand betyder, at vagtarbejdet fylder ca. halvdelen af ugen, og der er plads til kurser og syge børn derhjemme. Det kan lige balancere, men der skal ikke megen nedskæring til før balancen tipper.

Det var lige ved at ske, da den såkaldte sweeper-funktion var truet af spareiveren. Sweeperen er en uddannelsesfunktion, hvor en reservelæge går fra til selvvalgte, uddannelsesrelevante aktiviteter. Funktionen er populær hos de yngre læger, som derfor satte sig hårdt til modværge og fik reddet sweeperen i denne omgang. I dag er turnuslæge Maj Kjærgaard sweeper og hjælper bl.a. til i skadestuen.

Det gode læringsmiljø, som Ulrik Kähler ofte fremhæver, kunne i øvrigt blive endnu bedre, »hvis kirurger var bedre til at sætte ord på«, siger han.

»Måske er kirurger lidt reserverede. Vi kunne godt blive bedre til spontant at fremhæve de spændende patienter til morgenkonferencen i stedet for bare at opremse døgnets hændelser. Der skal vi også have en bedre læringskultur.

Der skal noget mere leg og nysgerrighed ind i processen. Yngre og ældre læger skal blive bedre til at nærme sig hinanden«, siger han. »Man skal have indført en mesterlæringskultur, hvor man ikke bare sejler sin egen sø. Finde den venlige og kollegiale omgangstone frem, hvor man kan ,fange` en seniorlæge og sætte ham til at undervise. Man kan jo høre, at de er glade for at fortælle. Og de yngre læger labber det i sig, når der er én, der giver sig tid til at forklare.«

Læger skal gøre sig fortjent til at lede

En af Ulrik Kählers mange ideer har fået en konkret form: Han har opfundet »instruksen.dk«, som er et PDA-baseret værktøj, hvor lægen altid kan have en opdateret database i kittellommen med afdelingens instruks. Den vedligeholdes -- og kan hentes -- på internettet. Ulrik Kähler er direktør for den lille virksomhed.

Indtil videre er det dog kirurgien - håndværket - der optager ham. Men på lidt længere sigt overvejer han at tage en MBA-uddannelse for at kvalificere sig til ledelse og administration.

Med kæreste og »papdatter« i et bofællesskab i Indre København går en del af hans dag også med rejsetid. Alligevel bruger han tid på arbejdet i lægekredsforeningens bestyrelse, og har været formand for amtsreservelægerådet i snart to år. »Og det har betydet lige så meget for mit liv som det andet«, siger han.

I Frederiksborg Amt er det ganske få af de over 300 yngre læger, der tager aktivt del i fagforeningsarbejdet. »Det er altså vigtigt at vi finder ud af at danne en modvægt til de andre personalegrupper, som bliver stærkere og stærkere, og til apparatet. I gamle dage var læger jo konger, mens vi i dag er reduceret til menige medarbejdere. Selv overlægerne, der tidligere var defineret som ledere, bliver mere menige specialister. Derfor er det vigtigt, at lægerne lærer at stå sammen om at formulere en fælles politik og fælles projekter - helt ude på de enkelte sygehuse. Her kan vi lære en del af de andre personalegrupper.«

Men fagforeningsarbejdet fylder meget i hverdagen. Amtsreservelægerådets formand sidder i en Bermudatrekant, der består af det politiske og administrative niveau på Amtsgården, af fagforeningen og så amtets yngre læger. Der er mange konflikter, men det generer ham ikke: »Konflikter skærper sanserne og udvikler folk. Kunsten er at tænke i kreative løsninger og være fræk. Balancegangen består i at bruge konflikter konstruktivt, og gennemføre dem på en ordentlig måde«, siger han. Ulrik Kähler fornemmer, at der bliver lyttet til de yngre læger. Derfor er arbejdet vigtigt, og han begriber ikke, at så få yngre læger i amtet for alvor gider tage del i det.

I øvrigt giver det fagpolitiske arbejde også meget den modsatte vej, i form af ledelsesagtige erfaringer. Og dem kan læger i kke få for mange af, mener han.

»Fordi vi er så fokuseret på forskning og faglighed glemmer vi ofte, at vi også er del af en virksomhed, som skal ledes, som har en økonomi, og hvor der er kampe mellem forskellige faggrupper. Derfor håber jeg, at der efterhånden er nogle flere læger, der får den ambition, at man godt kan tage en MBA eller en HD i stedet for en ph.d., og fungere som leder i sygehusvæsenet. Fremtiden kommer jo til at stille krav om mere formelle lederkvalifikationer. Dem har læger utvivlsomt masser af, og de kan sagtens være fremragende naturtalenter. Det er bare ikke dokumenteret som ledelseserfaringer - og lægetitlen alene gør det altså ikke.«