Sagkyndig: Defensiv medicin kan også være klog medicin

Defensiv medicin kan være klogt og til gavn for patienten, hvis den bruges til at være åben over for forskellige diagnoser. Det mener Bent Fabricius Stolberg, speciallæge og sagkyndig i almen medicin ved Styrelsen for Patientklager, hvor han bidrager med lægefaglige vurderinger i klagesager.

»Åbenhed over for mulige differentialdiagnoser er basal kundskab, men i en travl hverdag og med alle de undersøgelser og 'pakker', der kan sættes i gang, kan det helt elementære i klinikken glemmes«, siger Bent Fabricius Stolberg.

Bent Fabricius Stolberg og hans sagkyndige kolleger har i de senere år fået mere travlt. Styrelsen for Patientklager modtager et stigende antal klager fra patienter og pårørende.

Nye tal fra Årsberetningen for Klagesager viser, at Styrelsen for Patientsikkerhed modtog 5.600 nye klager over sundhedsfaglig behandling i 2017.

Det svarer til en stigning på knap 9,8 procent i forhold til året før.

Det er langtfra alle klager, der munder ud i kritik. Ifølge årsberetningen fra Disciplinærnævnet fra 2017 afgjorde nævnet i 2017 1.824 sager, og 75,3 procent blev afgjort uden kritik.

Det har dog store konsekvenser for læger at have en klagesag, viser forskningen ifølge en statusartikel i Ugeskrift for Læger. De bliver påvirket af klagerne og kan have store følelsesmæssige reaktioner.

Læs også: »Problemerne efter Svendborgsagen mangler at blive løst«

Læger låser sig fast for tidligt

Ifølge forskning fra Syddansk Universitet, som er baserer på fokusgruppeinterview, forstår praktiserende læger defensiv medicin som »unødvendige og meningsløse handlinger drevet af f.eks. dokumentationskrav, der træder i stedet for et fokus på patientens problem«.

Men defensiv medicin er ikke nødvendigvis negativt, mener Bent Fabricius Stolberg.

Han har arbejdet som praktiserende læge i 37 år og har været læge i Grønland og Sverige. Han har tidligere arbejdet som uddannelseskonsulent i Lægeforeningen og de seneste tre år som sagkyndig konsulent. Her behandler han hovedsageligt klagesager fra almen praksis, men også klager fra akutafdelingerne og fra Grønland.

Han peger på, at klagesagerne har visse fællestræk, hvor defensiv medicin kan være løsningen på noget af det, patienterne klager over.

For det første har lægerne i disse sager haft en tendens til at låse sig fast på en enkelt diagnose, siger han. Hvis lægen undersøgte flere ting, ville udredningen kunne foregå hurtigere og have større relevans.

»Lægen sætter ofte en bestemt retning på baggrund af en hurtig antagelse af, hvad det drejer sig om. Det sker, inden de grundlæggende basale undersøgelser og overvejelser er gjort. Det er ikke hensigtsmæssigt at sende en patient til komplicerede undersøgelser, uden at spørge ind til symptomerne og uden at lave en grundig objektiv klinisk undersøgelse«, siger han.

Lægen henviser for sent

Et andet fællestræk i klagesagerne peger på, at lægen undlader at sende patienten videre og i stedet kører fast.

Som eksempel fortæller Bent Fabricius Stolberg om en klagesag vedrørende en patient, der havde åndenød og opsøgte sin læge. Lægen blev ved med at fokusere på lungerne, der blev meget grundigt undersøgt, uden at der blev fundet noget abnormt. Forløbet stod på i næsten et halvt år, og imens blev patienten tiltagende dårlig og tabte sig voldsomt.

»Patienten blev ad anden vej indlagt, og det viste sig, at dreje sig om en alvorlig hjertesygdom«, siger Bent Fabricius Stolberg.

I den type sager havde en mere defensiv tilgang også gavnet, fordi det klogeste ville være et henvise og bede om en second opinion tidligere i forløbet, siger han.

Så læger skal både vente med at henvise og henvise hurtigere. Hvordan hænger det sammen?

»Det hænger sammen, fordi man i begge tilfælde først bør lave en klinisk objektiv undersøgelse. Det drejer sig om at foretage den grundige, basale undersøgelse, inden man henviser. Og skal patienten viderehenvises, skal det ske hurtigere – læger skal ikke se tiden an måned efter måned. Problemets kerne er, at det kan virke defensivt at henvise, hvis lægen ikke tror, at patienten fejler noget. Men det er måske det klogeste at henvise. Lægen kører fast, mister overblikket og undlader at smide håndklædet i ringen, selvom den erkendelse havde været det rigtige for patienten. Men måske mente lægen, at det var overdrevet at henvise. Det er en balance«, siger han.

Tiden går

Det tredje fællestræk drejer sig om, at lægerne i klagesagerne har haft en tendens til kun at bestille én prøve eller undersøgelse ad gangen. Men det kan være gavnligt at bestille mange prøver på én gang, mener Bent Fabricius Stolberg. Han peger på, at flere af de store fælles akutmodtagelser er oprettet for at undersøge patienterne hurtigere og bredere, fordi patienternes lidelser i dag bliver mere komplekse, og de kan fejle flere forskellige sygdomme.

»Det hører også med, at mange sygdomme i modsætning til for 50 år siden kan behandles effektivt, men som ved f.eks. blodprop i hjernen eller hjertet, forudsætter det en hurtig diagnose«, siger Bent Fabricius Stolberg.

Skal man gennemtjekke patienterne i stedet for at stole på sin lægefaglighed og gå med den sygdom, man finder indikation på?

»Sygehusene og almen praksis har traditionelt haft en tendens til at vente på én undersøgelse ad gangen. Lægen bestiller én bestemt undersøgelse og venter så på svar. Hvis det ikke giver noget resultat, bestiller lægen én ny undersøgelse – altså én undersøgelse ad gangen. Tiden går. Hvis der er en alvorlig underliggende grund til symptomerne, forværres og kompliceres sygdommen selvfølgelig, og så er der risiko for at havne i en klagesag«.

Hvad mener du om, at blodsukkermåling er blevet fast rutine i de initiale prøver på akutmodtagelserne efter Svendborgsagen?

»Det er utroligt fornuftigt. Det er en nem og billig undersøgelse. Det kan gå grueligt galt, hvis man ikke tjekker blodsukkerniveau hos alvorligt syge.

Kan du forstå, at lægerne synes, det er svært at navigere i defensiv medicin og journalføring i dag?

»Ja det kan jeg godt. Men det er klogt, at læger også passer på sig selv i en verden, hvor man kan blive draget voldsomt til ansvar. I modsætning til for 50 år siden, hvor kitlen havde stor autoritet, er patienterne i dag mere oplyste og kritiske og googler selv deres symptomer«, siger han. Jeg mener også, at man i en lidt klogere og mere forsigtig tilgang til tingene passer bedre på patienterne.

Du arbejder i en styrelse, som mange læger har mistillid til, og defensiv medicin udspringer ifølge flere af en frygt for at blive involveret i en klagesag med netop den styrelse. Kan du forstå lægers mistillid og vrede?

»Jeg oplever tit folks frustrationer – ofte er læger også sure på mig. Der er en afstandtagen blandt læger over for patientklagesystemet, og jeg oplever, at læger synes, at hele systemet er frustrerende. Jeg prøver at forklare, at der er to sider: Samfundet har en berettiget klageadgang, og klagerne skal behandles sagligt, så vi kan lære af det. Lægerne bliver ofte meget stødt over at få en klage. Måske skal man også indrømme sine fejl og lære af det«.

Bent Fabricius Stolberg siger, at det er vigtigt, at lægerne svarer på klagen og kommer med deres side af sagen i klagesager.

»Når lægen har fået en klage, er der en del, der ikke svarer på den, eller de afviser det og svarer kortfattet og vredt. Når jeg sidder med klagesager, er det vigtigt, at lægen er kommet med sin version af sagen. Journalen er det vigtigste i sagen, men den er tit skrevet i telegramstil. Hvis man kan skrive og forklare og uddybe, hvad man har skrevet i journalen, er det nemmere at være fagligt retfærdig, i stedet for at patients klage står alene«.