Screening i praksis

Tre-fire gange næsten i rap oplevede den svenske, praktiserende læge og dr.med. ved Karolinska Instituttet i Stockholm, Göran Sjönell (Fig. 1 ), hvordan ellers livskraftige, smukke kvinder i 50-60-års alderen krakelerede og deres selvværd raslede ned når det kom frem, at de var brystopererede.

- De var alle resultater af mammografiprogrammet, og oplevelsen satte mig i gang med at undersøge nytten af mammografiscreening, siger Göran Sjönell.

Han ville vide om kvindernes lidelser var et nødvendigt offer for at redde livet.

Nu flere år senere er han kendt som en af de stærkeste kritikere af mammografiscreeninger. Og som praktiserende læge mener Göran Sjönell , han har en særlig opgave i at forsvare de raske patienter.

- Det er jo os, der ser de negative konsekvenser af de handleplaner, der bliver lagt, siger han.

Göran Sjönell fortalte om sin baggrund og sin forskning på en temadag om screening sidst i november arrangeret af Risikogruppen under Dansk selskab for almen medicin med omkring 70 deltagere.

Raske patienter

Risikogruppen, der består af 17 praktiserende læger, har som formål at sætte screening og de raskes risiko på dagsordenen.

- Som praktiserende læger er vi tættest på de raske, mens sygehuslægerne er tættest på de syge, vi står med en reel informationsforpligtigelse, det er os der ser når screeningen kommer på tværs af menneskers liv, og vi ser konsekvensen når screeningsprogrammerne akkumuleres. Og så må vi finde ud af, hvordan vi kan klare at vores venteværelse i stigende grad fyldes af de raske.

Er der nogen vi svigter, mens vi tager os af dem der råber højest?, siger formanden for Risikogruppen, Lotte Hvas . Dertil kommer, at det er de praktiserende læger, der skal løse problemet med polyfarmaci i takt med, at patienterne får forebyggende behandling for flere og flere sygdomme.

Risikovurdering

En almindelig måde at vurdere en klinisk effekt på, er at beregne hvor mange man skal behandle for at få én med den ønskede effekt: »Numbers Needed to Treat« eller NNT - hedder det. Eksempelvis er NNT for medicinsk behandling af for højt kolesterol 25 på 10 år. Det vil sige, at 25 personer skal behandles i 10 år for at et tilfælde af myokardieinfarkt undgås, og spørgsmålet er om det er nok til at iværksætte en behandling.

Men den måde at regne på holder ikke helt i praksis, mener Niels Heebøll-Nielsen fra Allerød.

- Som praktiserende læger skal vi overbevise patienterne om, at det er fornuftigt at gøre det, vi anbefaler. Hvis behandlingen altid hjælper vil NNT være én, og det er det indtryk folk får, når de kommer i praksis. Derfor er diskussionen om NNT vanskelig i det daglige arbejde, siger han.

I en stor del af de nyere, medicinske behandlinger og i høj grad inden for screening er NNT langt fra at være én. Dermed får lægen et problem i dialogen med patienten, som hverken kan mærke sygdommen eller effekten af behandlingen, mener Göran Sjönell. Desuden, tilføjer han, går den form for præklinisk behandling og diagnosticering også ud over patienternes fysiske selvtillid. De mister troen på at de selv kan mærke, om der er noget galt, og de får større tillid til maskinerne end til deres egen krop.

For sundhedsvæsenet kan det let få mærkbare konsekvenser i form af øget efterspørgsel, hvis patienterne er nødt til at gå til læge, for at få bekræftet at de er raske.

Skøre kvinder

Ifølge antropolog og praktiserende læge i Slagelse, Susanne Reventlow , risikerer patienterne også at få forringet deres fysiske selvtillid på en anden måde. En undersøgelse, hun selv har foretaget af en gruppe 60-årige kvinder som blev screenet, viser, hvordan hidtil sunde og aktive kvinder mindskede deres aktivitet, fordi de pludselig blev bange for at få brud efter at have fået diagnosen knogleskørhed. De blev syge, selvom der egentlig ikke var forskel på deres krop før og efter screeningen. Forestillingen om kroppen blev ændret. Efter det positive resultat betragtede de deres krop som truet af totalt sammenbrud og de begyndte at spise medicin, som tilmed kan have kraftige bivirkninger.

Medicinaldirektør Jens Kristian Gøtrik , som også var med på temadagen, rejste spørgsmålet, om

screeening egentlig er en ny problemstilling. Er det ikke, hvad praksislægerne foretager sig hver dag, når de vurderer hvorvidt patienterne er syge, og hvad de kan fejle?

- Jo, siger overlæge, dr.med. Peter C. Gøtzche fra Cochrane Centret, der har gennemgået stort set al litteratur om mammografiscreening og er nået frem til at der ikke er belæg for at screening redder liv. Men at der til gengæld er belæg for at flere kvinder mister brysterne, mange kvinder får falsk positive eller falsk negative svar, og nogle kvinder får induceret en hjertesygdom på grund af unødvendig bestråling.

- Jo, det kan også være screening, det man foretager sig i praksis. Men potentialet for skadevirkninger er enormt, når det er raske mennesker vi indkalder. Og det er dét, vi lige skal tage i betragtning, siger han.