Sendes EPJ til tælling af Sundhedsstyrelsens G-EPJ?

Der er med stigende styrke igennem de sidste ti år foregået en debat i Danmark om indførelsen af den elektroniske pa-tientjournal (EPJ). I de sidste par år har der kun været få emner, der i den grad har optaget sindene i lægekredse som netop EPJ.

Udarbejdelsen af EPJ har indtil i dag været præget af en vis lukkethed, måske ikke altid bevidst tilstræbt. Specielt har dog det økonomiske område været uigennemskueligt, idet man ikke offentligt har ønsket at lægge de økonomiske omkostninger frem. Der har således ikke offentligt været fremlagt eksempler på et realistisk budget, som inkluderer udgifter til udvikling, hard- og software, personalets it-uddannelse og løbende

-efteruddannelse, personalets løbende tidsforbrug og vedligeholdelsesudgifter til systemerne. Udviklingsarbejde med specifikation af krav til systemernes kunnen samt valg af den elektroniske journals udformning er foregået i meget lukkede miljøer med sparsom deltagelse fra de egentlige brugere af journalen, nemlig læger og sygeplejersker.

På det seneste har man bag hele processen fornemmet en vis frygt for en gentagelse af en række tidligere problemer i forbindelse med indførelse af it i offentlige administrationssystemer. En frygt som måske ej heller er helt ubegrundet.

Forskellige modeller

EPJ har endvidere været karakteriseret ved ikke at være veldefineret - hvert amt har stort set sin egen model, som er vidt forskellig, både hvad angår kunnen i relation til det kliniske arbejde og i it-teknisk udformning. Et forhold, der giver en diffus og fragmenteret debat, ligesom lægernes holdning til brugen af det elektroniske medie derfor udviser en vis interamtslig variation. Hertil kommer, at målet med indførelsen af EPJ har skiftet karakter fra at være et instrument, der skulle overtage papirjournalens funktion dvs. være understøttende for det kliniske arbejde, til også at være et administrativt instrument, der skal varetage indberetninger til diverse registre, økonomi- og andre administrative systemer. Denne kursændring samt dens betydning for det kliniske arbejde har aldrig været analyseret og konsekvensvurderet med efterfølgende diskussion.

EPJ-problemer

At problemerne er eskaleret i de sidste par år, set fra en klinisk synsvinkel, registreres bl.a. ved et stigende antal henvendelser til Overlægeforeningen om EPJ-problemer, ikke mindst af sikkerhedsmæssig karakter. Dette har eksempelvis vist sig ved en formel henvendelse fra såvel amtsoverlægerådet som en fælles henvendelse fra samtlige specialeråd i Århus Amt pga. store sikkerheds- og driftsproblemer med noget så enkelt som et såkaldt »uintelligent« elektronisk medicinmodul. Problemer, man må tro kunne have været undgået ved en passende testperiode, inden den egentlige brede anvendelse i det kliniske arbejde.

At interessen - såvel positiv som negativ - øges, er en naturlig følge af, at der i dag findes elektroniske udgaver af større eller mindre dele af journalen i praktisk brug. Dette medfører, at debatten nu har bevæget sig fra at være en teoretisk problemstilling behandlet i udvalgte og engagerede arbejdsgrupper med god tid, til at være et dagligt praktisk problem i en presset klinisk hverdag med hårdt belastede vagter.

I denne udviklingsrække af det elektroniske medie står sygehusvæsenet nu ved en skillevej. Tiden er ved at blive knap.

G-EPJ

Økonomiaftalen for 2003 mellem regeringen og amterne inkluderede en fælles målsætning om, at landets sygehuse inden udgangen af 2005 har indført elektronisk patientjournal. Den nationale it-strategi 2003-2007 tilsiger på den baggrund udvikling og indførelse af EPJ i perioden 1. januar 2003-31.december 2005 baseret på, at »helbredsoplysningerne dokumenteres i en fælles informationsstruktur«. Denne fælles informationsstruktur er Sundhedsstyrelsens G-EPJ (Grundstruktur for Elektronisk patientjournal).

Dette system baserer sig på et knap 40 år gammelt tankesæt om den problemorienterede journal, beskrevet af Lawrence L. Weed i 1969. Et system, der også kunne have været benyttet i den papirbaserede journal, men som aldrig har vundet indpas, selvom modellen fra tid til anden har været diskuteret i kliniske kredse.

Det er således Sund-hedsstyrelsens opfattelse, at dette sy-stem skal anvendes af samtlige afdelinger i den danske sundhedssektor.

Det er grundlæggende og indlysende, at der skal etableres et system med kommunikationsmuligheder på tværs af regionerne. Imidlertid må det være en forudsætning, at et sådant sy-stem har vist sin funktionsduelighed i klinisk arbejde, inden det lægges ud som en indiskutabel standard. Dette fordrer, at systemet testes i stringent udførte analyser, hvor metodekravene kan sidestilles med de kvalitetskrav der i øvrigt stilles til undersøgelser i den medicinske sektor.

Analyse af G-EPJ

Der er for G-EPJ udført en række test, de såkaldte GEPKA-projekter (Grund-struktur for Elektronisk Patient-journal, Prototype, Klinisk Afprøvning). Sund-hedsstyrelsens konklusion er, at disse projekter viser, at der er et sikkert grundlag for at indføre G-EPJ som grundstruktur i den danske EPJ-model.

Der er imidlertid i december 2004 udkommet en rapport af Peter Sylvest Olsen (PSO): Analyse af G-EPJ. I denne analyse, der omfatter en 66 sider lang grundig gennemgang af hele G-EPJ-modellen, fremsættes kritik af G-EPJ som koncept og ikke mindst af de udførte test af modellen i praksis. Specielt er der en kritik af Sundhedsstyrelsens tolkning af GEPKA-projekterne, idet forfatteren finder, at de opnåede resultater er stærkt overfortolket til gunst for indførelse af G-EPJ.

Eksempler

Som eksempler på nogle af problemområderne i rapporten kan nævnes:

»Tvungen brug af en problemorienteret dokumentationsform er i klar modstrid med resultaterne af en række videnskabelige undersøgelser af den kliniske beslutningsproces«.

»G-EPJ spreder frem for at samle alle de data, der efter den gængse opfattelse hører til et patientforløb, i mange tilfælde spredes disse på flere forløb, hvilket gør G-EPJ's forløbsbegreb ubrugeligt som analyseenhed«.

»G-EPJ vil øge registreringsarbejdet ganske markant. Der argumenteres for at begge dele er unødvendige og uhensigtsmæssige«.

»G-EPJ er uhensigtsmæssig som grundlag for dataanalyse«.

»Sundhedsstyrelsen hævder at pilot- projekterne ,entydigt har peget på at G-EPJ danner et godt grundlag for EPJ-udviklingen, og at den genkendes af både læger og sygeplejersker som en rigtig og anvendelig beskrivelse af arbejdsgangen omkring patienten`. Det påvises imidlertid bl.a. med citater fra evalueringsrapporten at denne optimi-stiske vurdering ikke har hold i virkeligheden«.

Seriøs kritik

Såfremt de anførte kritikpunkter er korrekte, har den danske sundhedssektor et meget stort problem.

Det må stærkt anbefales, at alle læger læser rapporten og selv danner sig et indtryk af problemstillingerne.

Med en så seriøs kritik af problemerne må det naturligvis forventes, at hele G-EPJ-konceptet stilles i bero, indtil der foreligger en uvildig gennemgang og analyse af dette projekt. Desuden må der fra Sundhedsstyrelsens side komme en detaljeret offentligt tilgængelig skriftlig besvarelse af kritikken.

At den danske sundhedssektor pludselig er havnet i en så alvorlig, men også pinlig situation, kan kun beklages. Som tilskuer til processen efterlades man med det indtryk, at der i dag er talrige meget forskellige interessenter i it-spillet.

Alle med hver sin dagsorden, og antallet af deltagere synes at øges i takt med, at processen bliver mere og mere problemfyldt såvel funktionelt som økonomisk. Det er specielt forstemmende, at man tillige efterlades med det indtryk, at spørgsmålet om EPJ's indflydelse på det kliniske arbejde efterhånden spiller en birolle i den totale iscenesættelse.

Ændring i strategien

It-teknologien og ikke mindst den elektroniske patientjournal er kommet for at blive. Derfor er det vigtigt, at der nu i sidste øjeblik sker en ændring i den valgte strategi.

Det må være et umiddelbart krav, at der skabes åbenhed om økonomien. Det skal være muligt at relatere investeringerne i it-teknologi til den samlede økonomiske situation, således at prioriteringerne åbent lægges frem og kan sættes i forhold til de kontinuerlige besparelser, der er blevet et grundvilkår i sygehusvæsenet.

Dernæst må det vurderes, om G-EPJ er egnet til at blive det nationale udgangspunkt for EPJ. Den skal kunne integrere de eksisterende elektroniske journaler, således at vi får et nationalt kommunikationsgrundlag.

EPJ skal være et hjælpeværktøj i den kliniske hverdag, således at den forbed-rer muligheden for overblik og samordning mellem de enkelte behandlere. Samtidig skal den give beslutningsstøtte, så den også bliver et uddannelsesredskab.

EPJ skal være et registreringsredskab for såvel forskning som kvalitetsudvikling, og det økonomisk-administrative niveau skal automatisk kunne få DRG-oplysninger til økonomisystemet.

EPJ skal via en integrationsplatform kunne integrere de oplysninger, der er nødvendige for den diagnostiske proces, nemlig laboratoriedata, røntgendata og anden paraklinisk information.

Endelig må det vurderes, om det er realistisk, om alle de stillede krav kan rummes i et enkelt system, som samtidig er rationelt og driftsikkert.

Kliniske afprøvninger

For at belyse disse forhold må vi fordre, at G-EPJ følger almindelige regler for projektorganisation og gennemgår kliniske afprøvninger, hvis resultater evalueres af uvildige instanser.

Det er muligt, G-EPJ skal være udgangspunkt for en fælles informationsstruktur, men man må også være åben for andre modeller, helt eller delvist. Men vi må forlange det spørgsmål belyst med de nødvendige kliniske afprøvninger under åbne konditioner og med plads til konstruktiv kritik; ytringsfriheden gælder også på dette område. Der har desværre været en tendens til, at såfremt man ikke er enig i fremførte synspunkter - for eller imod G-EPJ; for eller imod forskellige EPJ-modeller - er holdningen blot blevet karakteriseret som et partsindlæg eller andre ikke saglige argumenter. En fremgangsmåde, der ikke fremmer processen.

Vi må i langt større omfang inddrage de læger og sygeplejersker, der skal bidrage med tid og indsigt for at få et funktionelt redskab til forbedring af patientbehandlingen.

Det er vigtigt, at udviklingen hen imod en national elektronisk patientjournal fortsætter. Der er endnu to år, indtil strukturreformen er på plads. Overlægeforeningen anbefaler, at man bruger disse to år på samordning af de eksisterende elektroniske patientjournaler og til at koordinere udviklingen af EPJ, i hvert fald regionalt, men helst nationalt.