Sepsis - nye behandlingsmodaliteter

Sepsis er en livstruende tilstand, der er karakteriseret ved et systemisk inflammatorisk respons (SIRS) ved infektion. I to studier, der er publiceret i det forløbne år, har man vist, at dødeligheden ved sepsis kan reduceres. Størst opmærksom vakte behandling med aktiveret protein C (APC). Signifikansen af dette skal ses i lyset af, at man i 25 år uden synderlig succes har forsøgt at modulere den sepsisinducerede inflammatoriske komponent med såvel bredvirkende (steroid) som smalvirkende anti-inflammatorika (prostaglandin- og cytokinhæmmere). Forsøg på at hæmme den formodede udløser af det inflammatoriske respons, endotoksin, med anti-endotoksinantistoffer har ligeledes været nedslående (Fig. 1).

G.R. Bernard et al gennemførte en randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret multicenterundersøgelse af 1.690 patienter med svær sepsis og organdysfunktion. APC nedsatte den relative dødelighed med 20% (fra 31% til 25%). Mortalitetsreduktionen var størst blandt de dårligste patienter. Mulige risici ved behandlingen er manglende kontrol med blødningsepisoder, og aktiv behandling var oftere forbundet med blødningsepisoder. APC bør med de foreliggende data kun anvendes til at behandle svært syge septiske patienter. Kommende undersøgelser vil afgøre, om indikationsområdet kan udvides.

E. Rivers et al har i et randomiseret, kontrolleret studie vist, at tidlig aggressiv korrektion af hæmodynamisk dysfunktion hos patienter med svær sepsis og septisk chok forbedrede overlevelsen (relativ risikoreduktion 34%). Målet ved tidlig aggressiv behandling var at normalisere den centrale venøse iltmætning (ScvO2 ). ScvO2 er en surrogatmarkør for global iskæmi. I henhold til en algoritme blev der givet volumenekspander for at øge det centrale venøse tryk, vasoaktive stoffer for at normalisere middelarterietrykket samt blodtransfusion og inotropika. Overlevelsesfordelen blev overvejende opnået ved en reduktion i antallet af kredsløbskollapser.

G. van der Berghe et al viste, at normalisering af hyperglykæmi hos kirurgisk intensive patienter førte til en relativ reduktion i dødeligheden på 40% (fra 8% til 4,6%). Hos de aktivt behandlede patienter var der signifikant færre septiske episoder. Undersøgelsen omfattede overvejende thoraxkirurgiske patienter, og var ikke en undersøgelse af sepsis per se. Om aggressiv behandling af hyperglykæmi nedsætter risikoen for død ved svær sepsis hos ikke-kirurgiske patienter, er uvist. Kommende kliniske, kontrollerede undersøgelser skal belyse dette spørgsmål.

B. Warren et al viste i en randomiseret, dobbeltblind, placebokontrolleret multicenterundersøgelse af 2.314 patienter, at adjuverende behandling med ATIII ikke reducerede mortaliteten. Samtidig anvendelse af ATIII og heparin var forbundet med en øget risiko for svære blødninger. I en foruddefineret subgruppeanalyse fandt man en tendens til en potentiel effekt hos patienter, der ikke blev behandlet med heparin. For at afklare den kliniske signifikans af denne observation må der gennemføres en veltilrettelagt klinisk undersøgelse, hvor også anvendelsen af heparin kontrolleres i et randomiseret design. ATIII bør ikke anvendes uden for kontrollerede undersøgelser.

Fra et infektionsmedicinsk synspunkt har det forløbne år således bidraget væsentligt til evidensbaseret behandling af patienter med svær sepsis og septisk shock. Succesen efter mange års nedslående resultater har tilført en optimisme, der forhåbentlig kan udbygges i de kommende år. Allerede nu er der lovende eksperimentelle data, hvor modulering af molekyler med uforståelige forkortelser (MIF, TREM-1, NOD1, TLR o.l.) har vist lovende resultater.

Reprints not available. Correspondence: Thomas L. Benfield, infektionsmedicinsk afdeling 5132, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Litteraturliste kan rekvireres hos forfatteren.