Shared care - det ser ud til at kunne betale sig

Hvis psykiatrien og de praktiserende læger fandt hinanden i et tættere samarbejde, kunne 20 procent flere af de mange, der rammes af depression eller angst, blive helt raske.

Det var en af hovedkonklusionerne, da de tre læger Morten Birket-Smith, Lene Eplov og Merete Lundsteen i dette efterår præsenterede deres systematiske undersøgelse af de erfaringer, som internationalt er gjort med det, der betegnes som shared care.

200.000 syge uden behandling

Ca. 700.000-800.000 danskere har en ikke-psykotisk psykisk sygdom. Det er langt flere, end psykiatrien selv ville være i stand til at håndtere, og en stor del af dem behandles da også med mere eller mindre held i almen praksis - faktisk omkring halvdelen. Ti procent behandles af en psykiater, det være sig i privat praksis eller sygehusregi, mens andre ti procent behandles af en psykolog.

Det giver en restgruppe på 30 procent, ca. 200.000, der ikke får nogen form for behandling.

I hospitalspsykiatrien er der rift om de efterhånden få sengepladser og de undertallige, bebyrdede psykiatere.

I speciallægepraksis er der meget lange ventelister, hvis man vil have en aftale.

I almen praksis er der fuldt venteværelse og et begrænset antal minutter pr. patient. Ofte erkendes den ikkepsykotiske lidelse ikke, fordi der ikke er tid til at gå i dybden, fordi depressionen »gemmer« sig bag fysiske symptomer og kan være vanskelig at se uden den psykiatriske ekspertise.

Og selv om behandlingen hos egen læge ofte er fuldt tilstrækkelig, vil der i mange tilfælde være brug for øget supervision.

I shared care-modellen er almen praksis indgangen til behandlingen og stedet, hvor den overvejende foregår. Shared care kan have flere former og bygger på en tydelig og aftalt fordeling mellem psykiatrien, speciallæger, almen praksis og eventuelt kommuner.

Shared care er herhjemme noget, man indtil nu mest har talt om. Region Sjælland har gjort reelle erfaringer med et større pilotprojekt. Desuden har der til en vis forstand været tale om shared care mellem almen praksis og psykiatri i form af mobilteams i Region Midtjylland og Region Syddanmark.

10-20 pct. bliver raske

»48 pct. af alle førtidspensioner tilkendes pga. en psykiatrisk lidelse«, sagde den ene af rapportens forfattere, overlæge Morten Birket-Smith, ved præsentationen. Han udspecificerede, at 5000 hvert år afskrives som førtidspensionister for en ikke-psykotisk lidelse. Undersøgelsen havde imidlertid klart og umisforståeligt vist, at man, hvor shared care under en eller anden form blev anvendt systematisk, i gennemsnit kunne opnå 36 flere dage om året uden depression, og at behandlingsudgiften beløb sig til ca. 200 kr. pr. dag. Man havde herved opnået et lavere sygefravær, og at 10-20 pct. flere kom i arbejde. Efter seks måneder var - undersøgelserne varierede - fra 10 til 20 pct. i remission.

»Hvis man opfandt en pille, der kunne give mellem 10 og 20 pct. flere remission, ville den skubbe alle andre ud af markedet«, fastslog Morten Birket-Smith.

Den samarbejdsmodel, hvor shared care har vist sig mest overlegen, er næsten alle steder den såkaldte collaborative care, som er en evidensbaseret samarbejdsmodel, der kan inddrage flere aktører i samarbejde - ofte i teams, hvor psykiater, læge og terapeut indgår ligeværdigt, og hvor samarbejdet bygger på personlig kontakt, så der kan sættes ind med dækkende behandling fra rette person på rette tid og sted.

De gode resultater, Morten Birket-Smith omtaler, er opnået ved collaborative care og viste sig ikke alene ved depression; også ved angsttilstande medfører indsatsen »en reduktion i forbruget af sundhedsydelser, der langt overstiger udgifterne«, hed det i rapportens konklusioner.

Samme gode effekt har collaborative care over for somatoforme tilstande. Her er økonomien ikke undersøgt.

I 2006 besøgte en delegation af danske almenmedicinere og psykiatere Canada og blev imponeret over de resultater, man der kunne prale med. Ved at anvende shared care / collaborative care var antallet af henvisninger fra praktiserende læger til distriktspsykiatrien reduceret med 75 pct. Samtidig var andelen af patienter, der gennemgik psykiatrisk udredning, øget. Med andre ord: Modellen formåede at udbrede psykiatrisk behandling til flere patienter, end før programmet blev indført.

Så hvad venter man egentlig på?

Udgift på kort sigt...

Ifølge sundhedsøkonom Jes Søgaard venter man måske på en smule mere evidens. For selv om undersøgelserne næsten enstemmigt peger på sparepotentialet, har undersøgelserne sjældent haft en tidshorisont ud over 12 måneder, »og under alle omstændigheder kommer besparelserne først i løbet af en tre-fem år«.

På det kortere sigt koster det formentlig 8.000- 11.000 kroner pr. behandlingsforløb, så hvis man - hypotetisk - antog, at der var personale til at tage de op mod 200.000 forsømte her og nu, så taler vi faktisk om to milliarder. Men det er teori. det her skal indfases over en årrække, og det vil formentlig koste ca. 100 millioner om året. Og så vil der måske begynde at komme besparelser, som kan finansiere den videre udbredelse af behandlingsmodellen.

»De få amerikanske undersøgelser, der har haft en 4-5-årig horisont, viser at pengene kommer igen som færre sygehusindlæggelser. Faktisk ser det ud til, at tidlig indsats dels kan lindre symptomerne meget, dels hos nogle patienter næsten helbrede sygdommen. Det er naturligvis fagpersoner, der skal vurdere det sidste«, tilføjer sundhedsøkonomen, »men det er faktisk, hvad jeg kan læse i artiklerne«.

Ifølge Jes Søgaard hører de ikke-psykotiske lidelser samfundsøkonomisk set til de allerdyreste:

En europæisk cost-of-illness-analyse har opgjort, at depression koster samfundet over 14 milliarder kroner årligt - 3,5 milliarder til mere eller mindre diffuse behandlingsudgifter, fordi depressive patienter har et stort overforbrug i det somatiske sygehusvæsen. Og 11 milliarder oven i til behandling, skyldes sygefravær, dagpenge samt førtidspensioneringer.

»Derudover koster angstlidelser seks milliarder kroner årligt - halvdelen til diffust overforbrug i den somatiske sektor, og tre milliarder til indirekte omkostninger dvs. sygefravær og pension«.

...kan blive en god investering

Har Danske Regioner ret, når de gentager igen og igen, at psykiatrien har penge til gode?

»Som forsker må jeg nøjes med at sige, hvad data viser. Og de viser, at der siden 2002 er tilført næsten 35 pct. flere penge til somatikken. I samme tidsrum er der ikke investeret én krone ekstra i psykiatrien. Det kan vi ikke være bekendt«.

Hvor sikkert er det, at investeringer i shared care vil tjene sig hjem?

»På kort sigt vil det helt sikkert koste - til investeringer i kapacitet og til højere driftsudgifter i de første år«.

Kan det betale sig?

»Det er så lidt mindre sikkert. I hvert fald to amerikanske undersøgelser med langtidshorisont tyder på driftsbesparelser i sundhedsvæsenet på fire-fem års sigt. Da man mangler personale til en fuld implementering her og nu, vil det skulle ske gradvist over en længere periode. Præcis hvornår der kommer break even - og hvornår investeringen er tjent ind - er simpelt hen for usikkert at udtale sig om uden nærmere analyser«.

»Danske Regioner anslår, at der kan opnås besparelser på 4,8 mia. kroner om året, at 100.000 patienter vil blive helbredt, og at andre 100.000 vil få det bedre. Hvis man kan få alt det for 100 mio. kroner om året, må man jo sige, at det er en god investering - og så er det bare med at komme i gang«.

Seks anbefalinger

Den nyligt udkomne rapport »Shared Care for ikke-psykotiske sygdomme« er den første systematiske litteraturundersøgelse af erfaringer med shared care i de lande, hvor praksissektor og psykiatri har samarbejdet om behandlingen af ikke-psykotiske psykiske lidelser. Rapporten anbefaler:

1. At der indføres shared care-modeller med udgangspunkt i almen praksis i Danmark igennem en koordineret indsats

2. At der gennemføres en stor multicenterundersøgelse med randomiseret design af collaborative care ved depression og angst

3. At denne undersøgelse indlejres i et kvalitetsudviklingsprojekt med en projektorganisation

4. At der tilføres ressourcer i forbindelse med projektet

5. At der iværksættes forskningsprojekter vedr. collaborative care ved somatoforme tilstande

6. At der iværksættes forskningsprojekter vedr. shared care-modeller ved personlighedsforstyrrelser

Kilde:

Overlæge ph.d. Lene Eplov, Projektenhed for psykiatrisk rehabilitering, Psykiatrisk Center Ballerup.

Speciallæge i almen medicin Merete Lundsteen, Værløse.

Overlæge dr. med. Morten Birket-Smith, Liaisonpsykiatrisk Enhed, Psykiatrisk Center Bispebjerg: »Shared Care for ikke-psykotiske sygdomme«. September 2009

Prisen for psykisk sygdom

• Psykiske sygdomme koster årligt det danske samfund mere end 30 mia. kr. Depressioner alene anslås at koste over 14 mia. kr. og angstlidelser ca. 6 mia. kr. om året. Omkostningerne ved psykiske lidelser omfatter:

• Direkte sundhedsudgifter, f.eks. konsultationer i almen praksis og speciallægepraksis, sygehusudgifter, medicinudgifter

• Direkte udgifter uden for sundhedssektoren f.eks. transport, patient og pårørendes forbrug af tid

• Indirekte udgifter f.eks. tabt arbejdsfortjeneste, afbrudte uddannelsesforløb, sygedagpenge, pensioner, øget forekomst af somatiske lidelser og tabte leveår

Kilde: Danske Regioner