Skadeklinikker, skadestuer, blå blink - nu også i almen praksis?

»Skadestue« står der på det lille skilt på væggen uden for døren. Sådan en plejer ellers at ligge på et hospital, men efterhånden som der bliver færre, større og mere centraliserede sygehuse, finder flere akutte patienter vej til almen praksis. Sådan har det været længe her i lægehuset i Jyderup.

Huset med de seks læger og adskillige andre personalegrupper har derfor en skadestue udstyret til mindre operationer, der er beregnet til små - og mindre små - skader, som ingen her på egnen kunne drømme om at transportere sig 20-30 km til nærmeste sygehus for at få behandling for.

Den slags er reserveret de alvorligere skader, og folk kan godt kende forskel. Patienterne visiterer så at sige sig selv.

»Folk kommer her, når ungen er faldet ud af et legestativ. Med fremmedlegemer i øjnene. Når de er faldet af heste. Vi har haft et slagteri - som godt nok er lukket nu - og der kom de fra, når de skar sig. Vi har vel et par stykker om dagen«, fortæller praktiserende læge Henning Orsholt.

»Jeg vil tro, at 90 pct. af henvendelserne klarer vi selv. Men vi sender selvfølgelig patienterne videre, når vi ikke kan klare dem selv - f.eks. sene- og nervelæsioner«, siger han.

Rent organisatorisk fungerer arbejdet med de akut syge - hvad enten de skal på skadestuen eller ej - sådan, at en af de seks læger hver dag er »akutvagt«, som også kører sygebesøg i dagtiden. To af de andre læger er så udpeget til at være »bagvagter«, hvis der er behov for ekstra assistance til de akut syge sidst på dagen. De to sygeplejersker i huset tager i øvrigt også fra og kan ofte håndtere skadestuens patienter selv.

Sådan en måde at organisere sig på kan selvfølgelig kun lade sig gøre i en praksis af en vis størrelse med et tilstrækkeligt stort patientgrundlag. Den slags praksis er der mange af landet rundt, og de kan efter al sandsynlighed se frem til at få endnu større søgning end nu, efterhånden som hospitalerne de kommende år rykker sammen.

For når det sker, tilsiger logikken, at så skal de praktiserende læger tage endnu flere akutte patienter end i dag.

Det er da også den underliggende præmis for det udvalgsarbejde, som Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse netop har sat i gang.

Åbent hele døgnet?

Det præhospitale akutudvalg, som barnet er døbt, kommer ifølge kommissoriet til at beskæftige sig meget med lægehelikoptere, akutbiler, 112 og alt det andet, der skal til for at få alvorligt syge og tilskadekomne hurtigt i behandling.

Men udvalget kommer også til at beskæftige sig med almen praksis. Her er der to »overskrifter« - »om dagen« og »om natten« kunne man kalde dem. Og spørger man minister for sundhed og forebyggelse, Jakob Axel Nielsen, hænger de to ting sammen.

For nylig efterlyste han her i bladet »skadeklinikker og nye store lægehuse«, der skal være »døgnåbne og huse flere forskellige typer af sundhedspersonale«.

De praktiserende læger skal altså flytte sammen i store huse, have en masse ansatte og organisere sig, så de yder akut bistand døgnet igennem. Det lyder unægtelig som om, at skadestuer som den i Jyderup skal have åbent hele døgnet, og lægerne skal ikke nøjes med at have akutvagter om dagen, men også om natten.

Men hvordan får man lige den ligning til at gå op? I en tid med lægemangel?

Spørger man de praktiserende læger selv, går den faktisk slet ikke op.

Lægerne synes jo, at de i forvejen yder en »døgnåben« service - nemlig i form af lægevagten.

»Altså, behandlerhuse med døgnåbent er i ministerens hjerne. Jeg har svært ved at forestille mig, at vi skal have noget andet end lægevagten. Vi har hverken kapacitet eller kompetence til at overtage skadestuefunktionerne«, siger Peter Magnussen, praktiserende læge i Jyllinge og formand for PLO`s akutudvalg.

Han er for øvrigt også med i en arbejdsgruppe under Dansk Medicinsk Selskab (DMS), der skal kigge på afgrænsning af opgaver mellem almen praksis og akutmodtagelserne. Udvalget er så nyt, at det kun lige netop har afholdt sit andet møde.

Oh, at hjælpe hinanden

Men på baggrund af præmissen om, at de praktiserende læger ikke skal overtage samtlige sædvanlige skadestuefunktioner - hverken om dagen eller om natten - kan der udmærket være manøvremuligheder.

Tag nu for eksempel Nakskov. Her ligger der et sygehus, som også rummer en skadeklinik bemandet med sygeplejersker, ligesom lægevagten har lokaler der, og endelig er der en hel fløj afsat til praktiserende læger.

Indtil videre er kun en enkelt - Thomas Bo Clasen - flyttet ind, men det er planen, at fløjen skal bygges om, så der bliver plads til omkring ni-ti praktiserende læger i et sundhedscenter, som forhåbentlig skal åbne i slutningen af 2010.

Den type set-up sætter kreative tanker i gang hos regionens folk.

For når der nu sidder en masse læger og andre sundhedsfolk i nærheden af hinanden, kunne de så ikke hjælpe hinanden lidt mere?

»Jeg kunne jo forestille mig at få lægevagten og skadeklinikken til at arbejde tættere sammen. Hvis der f.eks. kom en patient til en af skadeklinikkens sygeplejersker, som hun gerne ville rådføre sig med en af de praktiserende læger om, så kunne man lige smutte ind hos lægen«, siger sundhedsdirektør i Region Sjælland, Flemming Nielsen.

»Man kan også sige, at de praktiserende læger i dagtiden og lægevagten i vagttiden kunne have en slags bagvagtsfunktion for skadeklinikken«, siger han.

Men mange læger har reservationer over for en sådan type samarbejde. Det gælder også Thomas Bo Clasen.

»Jeg kan da godt tage en patient (fra skadeklinikken, red.), f.eks. hvis det er en af mine egne. Men man må gøre sig klart, at den tid så går fra noget andet«, siger han.

Og tid er noget de fleste praktiserende læger - ikke mindst i udkantsområder - har alt for lidt af i disse år, hvor der er lægemangel og udsigt til, at den ikke bliver udbedret de første ti år eller så.

Offentligt/privat en barriere

Der er også strukturelle barrierer for et øget samarbejde mellem de praktiserende læger og andre dele af sundhedsvæsenet. Nemlig den barriere, at nogle læger er selvstændige - de praktiserende - og andre er lønmodtagere på et sygehus.

»Vi er ved at organisere akutafdelingen på Nykøbing, hvor vi arbejder tæt sammen med en praksiskonsulent, og vi tænker hele tiden på disse her ting. Det ville være nemmere, hvis lægevagten var en integreret del af hospitalsbutikken«, siger Hanne Jørsboe, overlæge på Nykøbing Falster Sygehus' medicinske afdeling.

»Vi har en samarbejdsaftale med et amerikansk hospital, og de siger hver gang, de besøger os: Hvordan kan det være god kvalitet, når I har læger (i lægevagten, red.) siddende uden adgang til røntgen eller blodprøver? Men den slags kan de jo ikke sådan bare få adgang til«, siger hun.

Hvis lægevagtens læger havde været hospitalsansatte, var det ikke noget problem for dem at benytte sygehusets faciliteter. Men her til lands er det som bekendt de selvstæn digt erhvervsdrivende praktiserende læger, der »bestyrer« lægevagten.

Så stort set ethvert samarbejde skal baseres på aftaler, hvori det klart fremgår, hvem der har ret til at gøre hvad, hvornår og på hvilke betingelser.

Lægerne i midt

Det er naturligvis ikke kun i Region Sjælland, der sker forberedelser til en fremtid med ny fordeling af de akutte opgaver.

I Skødstrup lidt uden for Århus er praktiserende læge samt formand for DSAM, Roar Maagaard, og hans syv kolleger - plus tre uddannelseslæger - i det lokale lægehus f.eks. netop blevet færdige med en større ombygning af lokalerne. Det har bl.a. medført en fordobling af faciliteterne for akutte patienter med mindre skader.

»Vi har nu to 'skadestuer`, hvor vi kan behandle små skader, og på den ene har vi også medicinsk skadestue med ilt, hjertestarter og god plads, så vi kan komme til flere personer omkring patienten, hvis det er nødvendigt«, siger Roar Maagaard.

Organisatorisk har lægerne her arrangeret sig meget på samme måde som kollegerne i Jyderup - med en »akutvagt«, som går på skift.

Og lægehuset har ligefrem indgået aftaler med f.eks. den lokale skole om akuthjælp. Den dag, Ugeskriftet taler med Roar Maagaard har han f.eks. syet en flænge i panden på en skoledreng, som blev fulgt hen til lægen af en lærer.

»Det er jo noget, man typisk ellers ville gå på skadestuen med, men vi har en aftale med skolen om, at den slags primært sker hos os, og vi vurderer så, om der skal viderevisiteres«, siger han.

Han er ikke i tvivl om, at den slags ting bliver mere og mere hyppige i almen praksis fremover - spørgsmålet er så, hvordan man indretter sig.

»Vi får større udfordringer, og det handler om plads og kapacitet. Nogle steder må man overveje kompetencerne. Der er jo meget forskellige forhold rundt omkring i landet. I landpraksis er dette her jo ikke noget nyt. Men i nogle bypraksis vil det være en større hurdle at klare«, siger han.

»Vi må diskutere, hvad der kræves som minimum, at vi skal tage os af. Det er en faglig diskussion«, siger han

Kun én streng

Den store hurdle i Region Midtjylland selv ligger dog p.t. et andet sted - at nå til endelig enighed om et enstrenget system, hvor akut syge patienter altid henvender sig til egen læge i dagtiden og derefter hos lægevagten og ikke bare myldrer hen på skadestuen selv eller ringer derhen og får fat i en sygeplejerske.

Regionen og de praktiserende læger forhandler om en samlet pakke, der som udgangspunkt har et ønske om et større samarbejde i forbindelse med akutbehandling - bl.a. af skader. Det kunne f.eks. være at opgradere lægevagten med sygeplejeassistance, så det skulle blive muligt at behandle flere patienter uden at bruge mere lægetid.

Men diskussionen er ikke færdig. Ved redaktionens slutning var der endnu ikke opnået enighed mellem de praktiserende læger og regionen om økonomien i den nye model.

Kun visiterede patienter, tak

Både Region Syddanmark og Region Nordjylland melder, at der ikke p.t. foregår specielle udviklinger hen imod en større omkalfatring af almen praksis med hensyn til de akutte patienter, og i Region Hovedstaden er meldingen den samme.

Der har ellers været gjort forsøg - nemlig på skadestuen i Frederikssund, hvor der var planer om et tættere samarbejde med lægevagten. Men det projekt er strandet, fordi regionen og de praktiserende læger ikke kunne blive enige om, at skadestuen skulle kunne visitere til lægevagten.

»Vi vil gerne samarbejde, men det skal være om telefonvisiterede patienter. Det er altafgørende for os, at der er tale om lægevisiterede patienter. Alt andet bryder med princippet om det enstrengede system«, siger formand for praksisudvalget i Region Hovedstaden, Birgitte Alling-Møller.

Det vil sige det system, som bl.a. Lægeforeningen er stærk fortaler for, og som tilsiger, at patienterne skal ringe ét - og kun ét - sted hen, når de bliver akut syge. Altså præcis et system som det, der p.t. forhandles i Region Midtjylland.

Sundhedshuse 24/7

Men i en del af Region Hovedstaden - nemlig i Københavns Kommune - er der grøde i en anden del af problemkomplekset om de akutte patienter.

Her er der vedtaget en ambitiøs plan om de nære tilbud, som går ud på, at kommunen skal have ti nye sundhedshuse med praktiserende læger, speciallæger, sygeplejersker, jordemødre etc. etc., og de skal på længere sigt også huse lægevagten samt have skadestuer.

Ikke at forglemme skal de til den tid også have åbent døgnet rundt.

Hvordan kommunen forestiller sig, at denne Københavnske kabale skal gå op, er nærmere behandlet i det seneste nummer af Danmarks Læger, der udkommer sammen med dette Ugeskrift.

###3776545###


Sundhedsstyrelsen kom i juni 2007 med rapporten »Styrket akutberedskab - planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen«, som blev sundhedsvæsenets drejebog i omlægningen af, hvordan akutte patienter behandles.

Her står bl.a., at »der skal ske en samling af antallet af akutmodtagelser på sygehusene til omtrent det halve« for at sikre en ensartet og højtkvalificeret behandling.

Om almen praksis står der bl.a.: »Det er ... afgørende, at visitation foregår via én indgang i regi af almen praksis - eller via opkald til 112 i mere akutte tilfælde. Derudover bør sygdomme og skader i videst muligt omfang behandles i almen praksis«.

###3776544###


Kommissorum for det præhospitale akutudvalg

Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

http://www.sum.dk/sum/site.aspx?p=1295&ArticleTypeID=25&t=ForsideVisart…

Akutbetjeningen og almen praksis

LEDER, Ugeskrift for Læger 2007;169(9):775

Yves Sales, næstformand i Lægeforeningen
http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER

/TIDLIGERE_NUMRE/2007/UFL_EKCMA_2007_9/UFL_EKCMA_2007_9_51509

Økonomisk gevinst ved flytning af behandling fra skadestuerne til almen praksis?

Debat, Ugeskrift for Læger 2006;168(45):3928

Overlæge Jan Beck Mikkelsen, Sygehus Kolding. E-mail: jan.mikkelsen@dadlnet.dk. Teknologichef Thorsten Kruse, Sundhedssekretariatet, Vestsjællands Amt
http://www.ugeskriftet.dk/portal/page/portal/LAEGERDK/UGESKRIFT_FOR_LAEGER

/TIDLIGERE_NUMRE/2006/UFL_EKCMA_2006_45/UFL_EKCMA_2006_45_50895