Skip to main content

Skal alle kirurger udføre laparoskopisk kirurgi?

Overlæge Pål Wara & professor Jacob Rosenberg

4. nov. 2005
4 min.

Ved laparoskopisk kirurgi udføres i princippet det samme indgreb som ved åben operation, blot er den operative adgang forskellig. Der er efterhånden evidens for laparoskopiens plads ved en række tilstande, og indikationen for laparoskopi som førstevalg vil formentlig udvides i de kommende år. Som udgangspunkt bør derfor alle kirurger beherske den laparoskopiske teknik på højt niveau.

Det forudsætter imidlertid, at en række faktorer tages i betragtning. Et tilstrækkeligt volumen af laparoskopiske indgreb er nødvendigt for at vedligeholde tekniske færdigheder, muliggøre forskning og sidst, men ikke mindst, sikre uddannelse af kommende kirurger. Som ved åben kirurgi må en række tilstande med et relativt lille volumen samles på færre sygehuse. Højvolumentilstande såsom sten i galdeblæren, ingvinalhernier og blindtarmsbetændelse må dog forventes laparoskopisk behandlet på de fleste kirurgiske afdelinger, forudsat den nødvendige ekspertise er til stede.

Laparoskopisk kirurgi anses for at være mere teknisk krævende at udføre end åben kirurgi. Dertil kommer, at der udvikles nye metoder, uden at de åbne operationsmetoder forsvinder. Valg af kirurgisk metode bliver derfor mere kompliceret med flere behandlingsmuligheder end tidligere - en tendens som vil fortsætte i de kommende år med endnu flere teknisk krævende kirurgiske behandlingsmodaliteter.

Kirurgisk oplæring har hidtil været baseret på mesterlære, hvor man ved personlig iagttagelse tager stilling til, hvornår metoden beherskes tilfredsstillende, inden indgrebet udføres selvstændigt. Metoden har i åben kirurgi bestået sin prøve, dog i en epoke, hvor tilbuddet af operative indgreb pr. kirurg var væsentligt højere end i dag. Nutidens store antal kirurger har mange ikkeoperative arbejdsopgaver og et lavt antal ugentlige arbejdstimer, samtidig med at et stigende antal teknisk krævende behandlingsmodaliteter nødvendiggør nytænkning.

Laparoskopi kræver øvelse i at arbejde todimensionalt i stedet for tredimensionalt. Indlæring baseret på mesterlære alene er næppe tilstrækkelig. Man erkendte tidligt, at der var en betydelig indlæringsfase med risiko for et øget antal komplikationer. Frekvensen af dybe galdevejslæsioner efter laparoskopisk kolecystektomi faldt først til et acceptabelt niveau, efter at kirurgen havde udført 20-30 indgreb [1].

Som konsekvens har man - inden operation på patienter - fokuseret på laparoskopisk træning i form af øvelser på black box , dyremodeller og senest virtual reality -simulatorer [2-4]. Disse tiltag - iværksat på lokalt initiativ ved regionale eller landsdækkende kurser - må dog betegnes som sporadiske, og sygehusejernes bidrag vedrørende færdighedskurser har været minimale. Det er vist, at de nævnte oplæringsmodaliteter kan fremme indlæring af basale tekniske færdigheder og regelbaseret adfærd [2-4]. I et enkelt randomiseret studie har man vist bedre kirurgisk teknik efter forudgående træning i simulator [4]. Der foreligger dog endnu ingen valide data, som indikerer, at den kliniske indlæringsfase bliver kortere og er ledsaget af færre komplikationer, eller at man opnår bedre behandlingsresultater. Måske kan forbedrede indlæringsmetoder i fremtiden bidrage til udvælgelsen af de kirurger, der egner sig til at udføre laparoskopisk kirurgi. Noget tyder på, at 10-20% af kirurgerne selv efter gentagne procedurer i simulator ikke kan tilegne sig de nødvendige tekniske færdigheder [5].

Udvikling af simulatorer vil inden for få år muliggøre, at de fleste kirurgiske indgreb kan trænes i simulator, før de udføres på patienter. Dette synes at være realistisk for kirurger under uddannelse. Om det også gælder den erfarne kirurg er uafklaret. Under alle omstændigheder vil der i de kommende år blive stillet større krav til uddannelse og i sidste ende til kirurgisk behandlingskvalitet - en udvikling som vil medføre betydelige meromkostninger til udstyr, kurser og løn, og som nødvendigvis skal dækkes af sygehusejerne.

Konklusivt bør laparoskopi kunne udføres af alle kirurger, forudsat man har tilegnet sig de nødvendige færdigheder, og foretages på afdelinger, som har det fornødne antal indgreb. Oplæring i kirurgi påvirkes af det specifikke skandinaviske fænomen, som består af et stort antal kirurger med kort arbejdsuge og lille antal indgreb pr. kirurg. Sygehusejerne må tage stilling til, om de - for at uddanne kompetente kirurger - vil foretage de nødvendige investeringer i en forbedret uddannelse uden regionsforskelle. Det er et dilemma, at der udvikles teknisk avancerede operationsmetoder, som kræver grundig oplæring, når sygehusvæsenet samtidig administreres så stramt økonomisk, at man ikke har råd til i fornødent omfang at have kirurger under uddannelse til stede i dagtiden.



Korrespondance: Pål Wara , Kirurgisk Afdeling L, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: p.wara@aas.auh.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet


Referencer

  1. Moore MJ, Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy. The Southern Surgeons Club. Am J Surg 1995;170:55-9.
  2. Chiasson PM, Pace DE, Schlachta CM et al. Minimally invasive surgery training in Canada. Surg Endosc 2003;17:371-7.
  3. Wentink M, Stassen LP, Alwayn I et al. Rasmussen's model of human behavior in laparoscopic training. Surg Endosc 2003;17:1241-6.
  4. Grantcharov TP, Kristiansen VB, Bendix J et al. Randomized clinical trial of virtual reality simulation for laparoscopic skills training. Br J Surg 2004;91: 146-50.
  5. Schijven M, Jakimowicz J. The learning curve on the Xitact LS 500 laparoscopy simulator: profile and performance. Surg Endosc 2004 (i trykken).