Skræddersyet diabetesbehandling giver resultater årtier efter

Patienter med diabetes kan behandles og følges med stor succes hos praktiserende læge.

Særligt hvis lægen følger patienten tæt, opstiller personlige mål i forhold til patientens motivation for livsstilsændringer og lader medicinen vente lidt, så patienten kan se, at vægt, blodsukker, blodtryk, kolesteroltal og andre relevante værdier kan påvirkes af egen indsats, før medicinering påbegyndes.

Det er en af erfaringerne fra 19-års opfølgningen af et stort dansk randomiseret forsøg – Diabetesomsorg i Almen Praksis (DIAP), der netop er offentliggjort.

Verdens største populationsbaserede stikprøve

I slutningen af 1980’erne fik professor Niels de Fine Olivarius ved Forskningsenheden for Almen Praksis i København involveret næsten 500 praktiserende læger i dette projekt, som tilbød deres patienter med nydiagnosticeret klinisk type-2 diabetes en struktureret og individualiseret diabetesbehandling.

»Man kan kalde det verdens største populationsbaserede stikprøve af patienter med nyopdaget klinisk type-2 diabetes, som den blev diagnosticeret for 25 år siden. Jeg vil selv sige, at studiet er et vigtigt og nødvendigt korrektiv til de store interventionsstudier, som er udført med basis i sekundærsektoren på selekterede stikprøver af diabetespatienter«, siger Niels de Fine Olivarius og fortsætter:

»Det betyder, at vores fund er lettere at anvende på de diabetespatienter, som vi ser i almen praksis. Vi inkluderede alle over 40 år og fravalgte ikke dem over 65 år, hvilket ellers er et almindeligt eksklusionskriterium. Så vi har stort set alle de type-2 diabetespatienter med, der kom i de deltagende praksis og fik stillet diagnosen diabetes fra 1989 til 1992«.

Kun 10 procent blev ekskluderet på grund af alvorlig somatisk sygdom eller psykisk sygdom, eller fordi de ikke ville være med.

Dermed blev dette studie velegnet til at sige noget om, hvad man får ud af systematisk at øge behandlingskvaliteten for diabetespatienter i almen praksis.

Vi gjorde det hele på én gang

»Vi lavede en multifacetteret intervention – vi gjorde mange forskellige ting på en gang. Vi fulgte op på patienten hver tredje måned og lavede status en gang om året, hvilket jo er rutine i dag. Vi gav patienter og læger pjecer og foldere – det var før internettet og DSAMs kliniske vejledninger – om sygdommen og dens behandling, så de kunne lære at beherske den, og fra projektledelsens side fulgte vi op på de deltagende læger, gav dem feedback på deres indsats og arrangerede årlige halvdagskurser for kollegerne. Det var et landsdækkende projekt – fra Skagen til Bornholm«, siger Niels de Fine Olivarius.

Det særlige ved interventionen var, at man tillod individualiserede, personlige behandlingsmål. I næsten alle randomiserede studier behandler man ”to target”, altså der stiles fx imod nærnormalisering af blodsukkeret uanset omstændigheder og patientønsker.

Patienten skulle turde komme tilbage

I DIAP-projektet var tilgangen anderledes:

»Min tilgang var dengang at støtte dialogen imellem læge og patient, så denne turde komme tilbage til sin læge, også når behandlingen gik mindre godt. Derfor kunne patienten sammen med lægen aftale at stile imod »god«, »acceptabel« eller »dårlig« kontrol, som medførte forskellige behandlingsmål for blodsukker, lipider og blodtryk. Der er jo forskel på, hvor ambitiøs man skal være hos unge og gamle, hos patienter med få eller mange komplikationer osv. Det var en ny tilgang dengang, men i dag er individualisering så småt ved at vinde indpas«, siger Niels de Fine Olivarius og fortsætter:

»Individualiseringen blev lagt oven i en struktureret tilgang, som meget ligner den Cronic Care Model, som næsten 10 år senere blev beskrevet fra Kaiser Permanente. Men de blev jo også inspireret af DIAP.«

Der blev foretaget en klinisk opfølgning af patienterne i DIAP efter 6 og 14 år. Nu har forskerholdet bag projektet netop fået offentliggjort en 19-årsopfølgning af de 1381 patienter. Resultatet, hvor effektmålene er hentet i de ”unikke danske registre«, som Niels de Fine Olivarius formulerer det, er netop publiceret i Diabetologia.

Færre AMI og diabeteskomplikationer

Ved at følge patienterne i almen praksis i 13 år efter 6 år med intervention ses ingen forskel i dødeligheden, men i gruppen af patienter, som modtog struktureret, personlig behandling udviklede færre AMI (blodprop i hjertet), og der var generelt færre, som udviklede diabetesrelaterede komplikationer.

Forskellene bestod efter omfattende justering for mulige confounders.

Derfor konkluderer forskerholdet, at netop denne multifacetterede strukturerede tilgang, hvor der gives plads til både at opstille personlige behandlingsmål og løbende medicinering efter guidelines, minimerer risikoen for diabeteskomplikationer hos patienter med nydiagnosticeret type-2 diabetes.

»Vi ser for eksempel en statistisk signifikant reduktion i antallet af patienter, som får AMI. Vores resultater viser en NNT (10 år) på 16 for at undgå et AMI, hvilket er det halve af, hvad man opnåede i fx United Kingdom Prospective Diabetes Study. Så vores tilgang til behandling af diabetes i almen praksis har vist betydelige resultater, vil jeg hævde«, siger Niels de Fine Olivarius og fortsætter:

»Overordnet vil jeg sige, at patienter med type-2 diabetes med succes kan behandles i almen praksis, hvor de praktiserende læger i interventionsgruppen henviste færre til ambulatorierne, selvom vi opfordrede dem til at udnytte denne mulighed maksimalt. Men vore læger mente åbenbart, at de kunne selv, og det viser sig nu at være sandt. Almen praksis har vist, hvad den kan. Desuden har projektet vist, at vi ikke behøver at være så aggressive med den antidiabetiske medicin tidligt i sygdomsforløbet. Patienterne motiveres af at se, at deres egen indsats i form af livsstilsændringer virker. Derfor er den personlige tilgang også meget vigtig. Så kan man putte den farmakologiske behandling oven i efter noget tid, når forløbet viser, at det er nødvendigt. Den gode diabetesbehandling tilpasses den enkelte patient i almen praksis«.

Professorkollega: Milepæl i dansk og international almen medicinsk forskning

Professor på Institut for Folkesundhed – Almen Medicin, Aarhus Universitet, Torsten Lauritzen er fuld af begejstring for det gamle studie, han kalder en »flot milepæl i dansk og international almen medicinsk forskning«.

Han er »enig« i, at hvis de er tale om en kort periode lige efter diagnosticering, vil fokus på livsstilsændringer være en god ide. Men derefter skal det gå »hånd i hånd med medicinering«.

Men ifølge Torsten Lauritzen er det centrale i undersøgelsen, at lægerne virkelig har lært noget:

»Jeg er sikker på, at spørger man, de læger, der har deltaget i studiet, så vil de sige, at det er noget af den bedste efteuddannelse, de har fået. Både Danske Regioner og almen praksis bør lære at dette studie og satse langt mere på, at praktiserende læger løbende deltager i store kvalitetsstudier. Måske 1-2 om året. Det giver rigtig god efteruddannelse og resultater for egne patienter«, siger han.