Skip to main content

Smerter - det gør ondt mange steder

Professor Henrik Kehlet & professor Søren H. Sindrup

15. maj 2006
4 min.

I dette nummer af Ugeskriftet fokuseres der på smerter - et område der rækker vidt, fra store intellektuelle forskningsmæssige udfordringer til mere jordnære krav om bedre behandlingsmuligheder, organisation og uddannelsesaspekter.

De seneste ti års forskning har medført en eksplosion i vores viden om involverede smertemekanismer inden for både akutte og kroniske smerter, rækkende vidt fra genetisk disposition over transmittersystemer til billeddiagnostik af de kortikale regioner, der er involveret i smerteopfattelse. Disse landvindinger står imidlertid i skarp kontrast til det eksisterende behandlingstilbud, som kun er ændret i ringe grad. Eksempler herpå findes for flere lægemiddelgrupper og terapeutiske områder [1]. Opioidet oxycodon finder anvendelse til postoperativ smertebehandling og neuropatiske smerter, men der findes ikke data, der viser, at brugen af det indebærer fordele frem for brugen af det klassiske opioid morphin. Der er heller ikke autoritativ dokumentation for, at opioid til kronisk smertebehandling, e.g. buprenorphin, appliceret via plaster medfører nogen terapeutisk gevinst på baggrund af en hensigtsmæssig farmakokinetik. Duloxetin og pregabalin er nye midler i behandlingen af neuropatiske smerter, hvor sidstnævnte har samme virkningsmekanisme som sin forgænger gabapentin, men der foreligger ikke direkte sammenlignende undersøgelser, hvori der dokumenteres en bedre effekt eller færre bivirkninger. Ligeledes mangler der undersøgelser om fordele i effektivitet og bivirkninger i forhold til tricykliske antidepressiva. Der har været en aggressiv markedsføring af næsten alle disse nyere, dyre lægemidler, hvilket formentlig har været medvirkende til et stort forbrug. Der kan rejses tvivl om, hvorvidt lægemidlerne altid anvendes på en veldokumenteret indikation, eller om de bliver brugt på en udokumenteret, bred smerteindikation, fordi de er nye, tilgængelige og lette at bruge? Lægemiddelindustrien bærer et stort ansvar for forbruget og de manglende studier til afklaring af de nye lægemidlers indplacering i behandlingshierarkiet.

Inden for den akutte smerte er der ud over behovet for udvikling af flere effektive farmaka også behov for integrering af disse i nye administrationsformer til sikring af sufficient, kontinuerlig analgesi [2].

Erkendelsen af forskellige smertemekanismer til forskellige smertelokalisationer (hovedpine, visceral smerte, somatisk akut smerte, kroniske smertetilstande, psykosocial interaktion etc.) komplicerer behandlingsproblematikken yderligere, og der er et tiltagende behov for udarbejdelse af behandlingsalgoritmer med henblik på at optimere behandlingen inden for flere af områderne [3], som også foreslået i dette nummer af Ugeskriftet. Disse organspecifikke behandlingsstrategier tilgodeser dels de involverede smertemekanismer, dels optimering af virknings/bivirkningsforhold ved en rationel, flerstrenget behandling.

Som det fremgår, er behandlingstilbuddet og effekten ved kroniske smertetilstande langtfra optimal, hvorfor et højprioriteret forskningsområde er mekanismer og risikofaktorer for overgang af en akut til en kronisk smertetilstand. Dette område kræver en syntese af al viden inden for smerteområdet, nemlig disponerende (genetiske, psykosociale etc.) faktorer, og effekten af tidlig intervention/behandling, inden tilstanden bliver intraktabel [4]. Denne indsats kunne med fordel drøftes i en national strategi, idet Danmark er førende på en række områder inden for smerteforskningen, men en koordination savnes, ligesom den praktiske organisation ved oprettelse af akutte og kroniske smertebehandlingsenheder bør opprioriteres. Endelig må den kliniske smerteforskning styrkes og gøres mindre afhængig af industrien.

Sammenfattende gør det således trods erkendelse af megen ny viden og flere nye behandlingsmodaliteter fortsat ondt mange steder inden for smerteområdet. Grundet problemets store omfang samt menneskelige og samfundsøkonomiske omkostninger [5] opfordres således til en national indsats. De eksisterende muligheder i Danmark er unikke - også i international sammenhæng - såfremt den eksisterende patofysiologiske og kliniske ekspertviden, et center for sansefysiologisk forskning (smertemodeller) og tilgængelig sundhedsstatistik samles i en koordineret og opprioriteret indsats til sikring af forskning, udvikling, implementering, organisation og uddannelse.



Korrespondance: Henrik Kehlet, Enhed for Kirurgisk Patofysiologi 4074, Juliane Marie Centret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: henrik.kehlet@rh.dk

Interessekonflikt: Henrik Kehlet har deltaget i advisory boards i Pfizer. Søren H. Sindrup har modtaget økonomisk støtte til forskning fra Novartis, Lundbeck, UCB og Grünenthal, samt modtaget honorar for foredrag m.m. fra Novartis, Grünenthal, Lilly og Lundbeck.


Referencer

  1. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence-based proposal. Pain 2005;118:289-305.
  2. Carr DB, Reines HD, Schaffer J et al. The impact of technology on the analgesic gap and quality of acute pain management. Reg Anesth Pain Med 2005;30:286-91.
  3. Procedure specific postoperative pain relief. www.postoppain.org
  4. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain. Lancet 2006 (i trykken).
  5. Eriksen J. Longterm/chronic non-cancer pain. Epidemiology, health-care utilisation, socio-economy and aspects of treatment [disp]. København: Eget forlag, 2004.