So ein Ding muss Ich auch haben

Speciallæge i gynækologi og obstetrik, Wolfram Alberti, var en af de første tyske læger, som valgte at etablere et sundhedscenter, Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ). Det blev muligt i forbindelse med den tyske sundhedsreform, som trådte i kraft den 1. januar 2004.

Og det har både været godt og skidt for Wolfram Alberti.

Han gjorde det primært, fordi han så, og ser, nogle muligheder i synergieffekten. Når flere læger med samme speciale og andre specialer arbejder under samme tag, er der mulighed for at hjælpe hinanden på mange måder, ikke mindst med at hæve kvaliteten af behandlingen.

Før den seneste sundhedsreform var det i teorien, men ikke i praksis, muligt at gøre noget lignende. Alle i en fællespraksis var ligestillede juridisk og ledelsesmæssig, og kombineret med et nærmest uoverstigeligt bureaukrati ville en Gemeinsampraxis ende i et uproduktivt, grødet plenummøde, som var det et kollektiv i Brønshøj i 1970'erne.

Men med et MVZ er der et større innovativt potentiale, mente Wolfram Alberti.

Med en leder og ejer er vejen banet for et sundt, handlekraftigt lægefagligt miljø, så derfor gik han ud for at hamstre ydernumre, eller licenser, som de hedder i Tyskland. Dem fik han fat i, fordi der var læger, som gik på pension, og andre, som bare ikke kunne få en forretning ud af at være privatpraktiserende og opgav ydernummeret, licensen.

Størrelsen på en MVZ er afhængig af, hvor mange licenser, som licenshaveren og ejeren af MVZ'en har. Wolfram Alberti har p.t. fire.

På hver licens, som svarer til en fuldtidsstilling, kan der ansættes fire læger. I Wolfram Albertis center på Sendlinger Strasse i det centrale München er der otte læger, en jordemoder og to sekretærer, og han ønsker på sigt at udvide staben med en pædiater for at hæve servicen yderligere men har for tiden ikke råd til det.

Lægerne fordeler sig på fire speciallæger i gynokologi-obstetrik, to alment praktiserende læger og to anæstesiologer. De tager imod patienter på alle hverdage mellem klokken 9.00 og 19.00.

Wolfram Alberti beklager sig over, at hans og kollegernes aktiviteter er justeret efter en økonomisk ramme - laver de for flere euro end rammen, er det for egen regning.

»Vores aktionsradius er begrænset. Når vi fx laver flere undersøgelser end budgettet udstikker, får man ingen penge. Hvad gør vi så med patienterne - de kommer jo alligevel?!

Vi kan ikke bare tage på ferie, for så mister vi vores patienter. Derfor arbejder vi meget uden løn. Det gør alle privatpraktiserende speciallæger«, udtaler Wolfram Alberti.

En af de bærende ideer med de tyske sundhedscentre, det tværfaglige samarbejde, får Wolfram Albertis varme støtte, men den stramme budgettering understøtter ikke ideen.

Han er således mere end klar over, at hver gang, han sender en patient ind til en udredning hos en af kollegerne på centret, risikerer patienten at tære dobbelt så meget på sundhedscentrets budget, og han siger ligeud, at det ville være en »katastrofe« for hans MVZ, hvis der kom en patient, som havde brug for bistand fra alle specialer, for ikke at sige alle læger, i centret.

Han ville egentlig gerne knytte en pædiater til centret, men det er ikke økonomisk forsvarligt. De pædiatriske ydelser er efterspurgte og ville passe perfekt ind i sundhedscentrets portefølje, men taksterne for pædiatri er simpelthen for lave. Derfor har Wolfram Alberti modstræbende valgt at se tiden an.

Alle ydelser har en kode med en tilhørende økonomisk værdi - ligesom vores drg.

»Hvis alle læger laver helt vildt meget, falder værdien af de point, som tilfalder hver ydelse. Værdien af ydelserne bliver justeret hver 3. måned alt efter hvor meget eller hvor lidt, lægerne laver. Det gør det næsten umuligt for en MVZ at styre udgifterne«, udtaler Wolfram Alberti.

Antallet af patientkontakter skal generelt op, for at der er tale om en fornuftig forretning. I dag kommer der 1.500 patienter hver 3. måned, men Alberti vurderer, at der skal være 2.000 patienter, for at økonomien hænger godt sammen.

Wolfram Alberti ser to muligheder for at forbedre de økonomiske vilkår for de tyske sundhedscentre.

Det, som for det første for alvor skal give Wolfram Alberti og kollegerne Butter på deres Brot, er patienterne med private forsikringer.

»Der findes ydelser, fx screening, som ligger ud over budgettet, som det er aftalt mellem Kassenärztliche Vereinigung [de privatpraktiserendes forening, red.] og de obligatoriske sygekasser. Det er ydelser, hvor patienter betaler selv, enten ud af egen lomme eller som led i en privat forsikring, og det er et antal patienter, der er i stigning«, nævner Wolfram Alberti.

Han sætter egenhændigt prisen - efter at have konsulteret vejledende priser fra det gynækologisk-obstetriske selskab.

Af sit samlede budget for sundhedscentret får han maksimalt ti procent fra de private patienter.

»Hvis ikke vi havde de private patienter, kunne vi godt lukke biksen«, siger han og tilføjer, at andelen af private patienter bliver nødt til at være større, gerne omkring en tredjedel af det samlede budget, for beløbet fra sygekasserne bliver mindre og mindre.

For det andet tror han på en bedring af de økonomiske forhold, fordi der er politisk røre omkring rollen for Kassenärztliche Vereinigung, som forhandler løn og arbejdsforhold for de privatpraktiserende læger over for sygekasserne.

Politisk er der efter Wolfram Albertis opfattelse en bevægelse mod, at Kassenärztliche Vereinigungen, som der findes en af i hver af de 17 Länder, får mindre indflydelse. Det altafgørende stridspunkt er retten til at forhandle lægernes løn og arbejdsforhold med sygekasserne.

I den sundhedspolitiske debat er det et varmt emne, om det skal være muligt at give sygekasserne mulighed for at forhandle direkte med de enkelte læger og MVZ.

Med sundhedsreformen fra 2004 er der taget hul på den politiske byld. For en procent af det samlede budget til sundhedsvæsenet skal forhandles på plads direkte mellem sygekasserne og lægerne uden om lægeforeningerne. Det angår typisk korte kontrakter såsom vaccinationer for fugleinfluenza og elektive operationer. Tyskerne kalder den ene procents økonomiske spillerum for Integrierte Versorgung.

Wolfram Alberti ser dog skeptisk på muligheden for selv at forhandle kontrakter med sygekasserne, for han frygter, at sygekasserne i det lange løb sætter økonomien over kvaliteten.

Grundlæggende mener han, at hans professionelle liv i hans sundhedscenter så småt er ved at blive forbedret, selv om hans papirarbejde er forøget tifold. Det slipper de syv andre læger til gengæld for langt hen ad vejen og kan koncentrere sig om det kliniske arbejde.

Muligheden for at selv at tilrettelægge sit arbejde er en af de helt store gevinster ved sundhedscentret, understreger Wolfram Alberti. Ved ferie og sygdom er der altid en kollega til at tage over.

Trods en økonomisk presset situation, tror han på en bedre fremtid.

»Det ser alt i alt fornuftigt ud. Jeg bliver ikke millionær, men det er et sikkert job. Mit mål er i det lange løb at opbygge et center med fleksibel arbejdstilrettelæggelse, en stabilt fungerende klinik med ambulant behandling. Jeg vurderer, at jeg helt sikkert laver bedre undersøgelser og behandlinger i dag. Jeg går således ind ved siden af og spørger en kollega, når jeg støder ind i et særligt problem. At overleve som læge i et system, som er i krise, er lettere, når man arbejder i et sundhedscenter«, udtaler Wolfram Alberti.

Fakta

Medizinische Versorgungszentren: Lidt af det hele

I Tyskland har de i snart to år etableret sundhedscentre med nøjagtig samme begrundelse som herhjemme.

Et sundhedscenter vil:

• Skabe en følelse af tryghed for borgerne i en tid med sygehusnedlukninger.

• Medføre synergieffekter, ikke mindst bedre kvalitet i behandlingen, når flere forskellige fagpersoner er samlet på et sted.

Det er i hvert fald hensigten fra politisk side.

På samme uklare måde som i den danske debat om sundhedscentre er der heller ikke nogen retningslinjer for, hvad de her centre rent faktisk skal lave og hvordan. Det må tiden vise.

Andre fordele ved at samle læger og andre sundhedspersoner under samme tag er at dele udgifter til personale, lokaler og udstyr.

I Tyskland er problemet med overbehandling og dobbeltundersøgelser særligt stort, fordi enhver patient med selv de mest banale lidelser uden henvisning kan konsultere en privatpraktiserende speciallæge, og er patienten ikke tilfreds med lægen, shopper hun bare videre til næste speciallæge. Det problem er de nye sundhedscentre, Medizinische Versorgungszentren (MVZ), udset til at nedbringe.

Der skal være mindst to læger med forskellige specialer til at danne et MVZ. Der er ingen øvre grænse for, hvor stort et center kan være, men indtil videre er der typisk ikke over ti læger tilknyttet. Lægerne kan være enten selvstændige eller ansatte. Ofte har andre sundhedspersoner deres virke i centret. Det kan være fysioterapeuter, jordemødre, psykoterapeuter og sygeplejersker. Kun en læge kan være leder af et center.

Det er ikke kun læger, som kan etablere et sundhedscenter. Repræsentanter fra de øvrige sundhedsprofessioner har også mulighed for det. Det samme har sygehuse og apoteker.

Lægerne får betaling per ydelse, men kassen smækkes i, hvis indtjeningen overstiger et maksimumbeløb, som udregnes for hver læge og for hver MVZ.

Omkring 95 procent af tyskerne er omfattet af en obligatorisk tilknytning til en af de hundredvis af sygekasser i landet. De resterende ca. fem procent af befolkningen tjener så meget, at de selv må sørge for at forsikre sig, men flere og flere af tyskerne med en obligatorisk sygekasseordning supplerer - i øvrigt på samme måde som i Danmark - med private sundhedsforsikringer.