Spædbørn smittes hvert år med hepatitis B

Nye tal fra Statens Serum Institut viser, at 72 børn i aldersgruppen 0-14 år har fået påvist kronisk hepatitis B-infektion. Omkring 20 procent af børnene vil efter 20 til 30 år udvikle skrumpelever, fem procent vil få leverkræft. Ulykken med de mange kroniske hepatitis B-børn kunne undgås med en let, hurtig, sikker og billig screening af alle gravide for hepatitis B og efterfølgende vaccination af den nyfødte. Flere læger mener nu, at tiden er moden til dels systematisk screening af gravide for hepatitis B, og dels at indføre vaccination for den hypersmitsomme og alvorlige sygdom som del af børnevaccinationen.

Else Smith, overlæge og chef for Epidemiologisk Afdeling på Statens Serum Institut, anslår, at det kun vil koste omkring ti kroner at screene en gravid for hepatitis B, for prøven kan foretages i forbindelse med den blodprøve, som alle gravide får taget.

Else Smith oplyser, at Statens Serum Institut i et brev til Sundhedsstyrelsen på baggrund af de nye tal har foreslået at indføre systematisk screening for hepatitis B for alle gravide.

Birthe Høgh, professor og overlæge i børnesygdomme, H:S Hvidovre Hospital, opfordrer sundhedsmyndighederne til at forbedre det generelle beredskab over for hepatitis B – en af verdens mest udbredte og mest smitsomme sygdomme (se boks).

Hun mener for det første, at alle gravide burde screenes for hepatitis B, og alle nyfødte af mødre med hepatitis B burde vaccineres.

At nyfødte er i den største risiko for at blive smittet med hepatitis B virus fra moren er ikke den store nyhed for Sundhedsstyrelsen, som har udgivet krystalklare vejledninger til de praktiserende læger og hospitalerne om, at gravide fra højrisikoområder med hepatitis B skal screenes og børnene vaccineres.

Problemet er det samme som gælder så mange andre vejledninger, og som flere undersøgelser om hepatitis B-screening og -vaccination har slået fast: vejledningen bliver ikke fulgt.

En undersøgelse, udført på Hvidovre Hospital, viser således, at kun omkring 70% af de hepatitis B-bærende mødre bliver fundet, og kun ca. halvdelen af deres nyfødte børn bliver fuldt vaccineret.

Hos de praktiserende læger, som foretager den første lægeundersøgelse af den gravide, herunder screening for hepatitis B, hopper kæden af første gang. Men et måske mere alvorligt svigt sker på hospitalet, hvor personalet ikke i alle tilfælde fanger journalens oplysninger om, at moderen er bærer af hepatitis B virus, og derfor ikke får vaccineret den nyfødte.

Erling Olsen, formand for Hepatitisforeningen, mener, at mange gravide tror, at de automatisk bliver screenet for hepatitis B ved den første lægeundersøgelse. Derfor undlader de at underrette læger og sundhedspersonale om eventuel risikoadfærd. Det er der jo ingen grund til, nævner han.

Selv om undersøgelsen er et par år gammel, mener Birthe Høgh at forholdene stadig bør forbedres.

»I Danmark har vi kun selektiv screening, men erfaringer fra alle lande viser, at selektiv screening ikke virker. Jeg sidder som formand for Infektionsmedicinsk Udvalg under Dansk Pædiatrisk Selskab og fagligt set vurderer jeg, at man helt klart bør indføre screeningen af alle gravide. Hvis ikke vi får en systematiseret screening af alle gravide, vil vi få flere kroniske bærere af hepatitis B i Danmark. Vi skulle nødigt være et land, som bidrager med nogle 100 hvert år, bare fordi vi ikke har organiseret os ordentligt«, udtaler Birthe Høgh.

Forslaget fra Statens Serum Institut om systematiseret screening af alle gravide for hepatitis B virus er anbefalet og ekspederet videre af Sundhedsstyrelsen til Sundhedsministeriet.

Kilder i ministeriet oplyser, at forslaget p.t. er til politisk drøftelse. Hvis ministeren bifalder ideen om screening af alle gravide for hepatitis B, er det usikkert, om pengene til problemet kan findes, så de allerede vil optræde på finansloven for næste år, forlyder det.

Bedre integration med vaccination

For det andet mener Birthe Høgh, at vaccination for hepatitis B bør være en del af det almindelige børnevaccinationsprogram.

»Hepatitis B ville ikke være noget problem, hvis alle danskere var vaccineret imod det. Måske ville nogen sige, nå ja, der er kun få personer, som hvert år smittes og bliver bærere af kronisk hepatitis B virus i Danmark, men der har jeg den holdning, at én er én for mange. Med en hepatitis B-vaccination som en del af børnevaccinationsprogrammet ville vi selvfølgelig undgå alle de klinisk-medicinske problemer, men også den frygt og stigmatisering, som hænger sammen med hepatitis B-problemet«, udtaler Birthe Høgh.

Eftersom hepatitis B stammer fra indvandrerne, ville en generel vaccination mod hepatitis B ifølge Birthe Høgh også have en positiv virkning på integrationen af indvandrere.

»Hvis både indvandrerbørn og indfødte fik vaccination ville det hjælpe på integrationen, for hvis alle er vaccinerede, gør det jo ikke noget, at et barn – eller voksen – er kronisk bærer, for de andre er beskyttede. Og jeg ville undgå, at skolelærere og forældre ulykkelige ringer for at få forholdsregler mod hepatitis B. Jeg kender eksempler på, at man på lærermøder har talt om, hvordan man skal isolere et barn med hepatitis B, så de andre børn ikke kan lege med det«, siger Birthe Høgh.

Mørketal
Oven i manglerne og hullerne i vaccination af nyfødte og børn, er der mange mørketal for problemet hepatitis B-bærere i Danmark.

»Det største problem er, at vi ikke rigtigt kender omfanget af problemet med hepatitis B, som vi oplever som et stort problem her i ambulatoriet«, udtaler Birthe Høgh.

Børn adopteret fra højrisikoområder for hepatitis B bliver ikke systematisk vaccineret, hverken i moderlandet eller her til lands. Adoptionsforældre rådes til at få børnene vaccineret, men det sker ikke altid.

Erling Olsen siger, at en række adoptionsforældre trods anbefalinger fra (endnu) en vejledning fra Sundhedsstyrelsen fravælger en screening og eventuel vaccination af barnet på grund af frygt for stigmatisering. Erling Olsen skønner, at flere og flere adoptionsforældre vælger den løsning af frygt for omgivelsernes reaktion på hepatitis B.

Stigmatiseringen og frygten for den sociale udstødelse snarere end selve den kliniske smitte og sygdom er måske det største problem for de hepatitis B-smittede, vurderer Erling Olsen.

Information er løsningen frem for alt, mener han. Ikke mindst over for lægerne, og her får han varm støtte fra Birthe Høgh. Erling Olsen nævner en undersøgelse foretaget af Hepatitisforeningen, hvor kun én ud af 175 læger vidste, at Grønland er et højrisikoområde for hepatitis B.

»Alle skal vide og handle efter, at hepatitis B er blevet en del af det danske sygdomsbillede. Danmark bør ikke og kan ikke være en enklave i det globale samfund og undlade at gøre hepatitis B-vaccine til en del af børnevaccinationsprogrammet«, siger han.

Problemet med mørketallet for hepatitis B-smittede i Danmark besværliggøres af uregelmæssigheder i screeningspolitikken over for de personer, som overvejende er bærere af den smitsomme virus, flygtninge og indvandrere.

Alle asylansøgere får et tilbud om screening for bl.a. hepatitis B. Men kvoteflygtninge og familiesammenførte udlænd inge, som tilsammen udgør størstedelen af de flygtninge og indvandrere, som kommer til landet, tilbydes ikke en systematiseret sundhedsundersøgelse indeholdende blandt andet screening for hepatitis B.

Omfanget af hepatitis B-problemet hos de kvoteflygtninge og familiesammenførte, som allerede er kommet til landet og har levet her i måske mange år, er også underbelyst og reelt ude af kontrol.

Erling Olsen tilføjer, som endnu en hurdle for at bekæmpe hepatitis B, at mange indvandrerfamilier, som kommer fra risikoområder, ikke lader sig teste for hepatitis B på grund af prisen for vaccinerne. Han nævner, at familier med fem til seks børn ikke altid har råd til at betale de 800-900 kroner en børnevaccine koster eller de 1.200 kroner, som er prisen for de voksne.

Historierne er mange

Også Helmer Ring-Larsen, overlæge og professor ved Hepatologisk Klinik A på Rigshospitalet, har givet udtryk for de mange frustrationer leverlæger får på grund af de manglende screeninger og vaccinationer.

I Ugeskriftet (30.4.01) skrev han således i en redaktionel leder:

»Det er deprimerende at få indlagt en ung mand med akut hepatitis B smittet af en seksualpartner, et asiatisk adoptivbarn fra firserne, der retrospektivt også nåede at inficere horisontalt i familien, uden at nogen anede uråd. Det er lige så deprimerende i sit ambulatorium at møde en mor født i Hongkong, men med tre fødsler på et københavnsk hospital med resultatet: tre kronisk hepatitis B virusinficerede børn. Historierne er mange.«

Skræk i skovbørnehaven

»Da vi endelig blev vaccineret for hepatitis B, kunne alle i huset langt om længe slappe af. En af de ansatte og et af børnene fik lidt feber, men var ikke noget, så man ville overveje, om det var værd at lade os vaccinere.«

Erik Jensen, leder af skovbørnehaven i Nykøbing Falster, oplevede skræk, mistro og myter i hobetal, da ungerne i skovbørnehaven for et par år siden af kommunens forvaltning fik henvist to hepatitis B-smittede kammerater.

For at optage de to børn betingede Erik Jensen sig, at alle børn som ansatte blev vaccineret mod den frygtede leversygdom, men der skulle gå næsten et halvt år med information, debat og de endelige vaccinationer, før de to hepatitis B-smittede børn blev indlemmet i skovbørnehaven.

Erik Jensens reservation var forståelig, for forhistorien for de to hepatitis B-børn var grum. Det ene barn, et adoptivbarn fra Indien, havde i vuggestuen smittet et andet barn og en ansat.

Efter råd fra den pågældende vuggestue tog Erik Jensen derfor kontakt til embedslægen, som tilbød gratis vaccination af børn og ansatte.

Men først skulle Erik Jensen i gang med et større udrednings- og informationsarbejde. Hvad var hepatitis B egentlig for noget? Og var det rigtigt, som han fejlagtigt fik oplyst af en læge, at hepatitis B virus var levedygtig en uge uden for kroppen? Hvad betød det så for spejderne, som rykkede ind i hytten, når børnehavebørnene var draget hjem fra skoven?

»De fleste forældre tog typisk fejl af hepatis A og B, men enkelte forældre var meget velinformerede og mødet op på informationsmøder med lange udskrifter efter at have konsulteret læger på Odense Universitetshospital. Et særligt problem var et forældrepar til et barn, som end ikke havde fået MFR-vaccinen. De valgte heldigvis også at vaccinere deres barn for hepatitis B, og så faldt der ro i forældregruppen«, fortæller Erik Jensen og oplyser med en vis stolthed, at ingen forældre tog deres børn ud af skovbørnehaven under hele forløbet.

Selv om personalet generelt greb opgaven fornuftigt an, var der alligevel en del uro og knirken. Også for dem var det første gang de skulle arbejde med hepatitis B-smittede børn. Det ene af de to børn suttede meget på fingeren og savlede en del – det gjorde ikke sagen lettere. Erik Jensen nævner, at enkelte i personalegruppen var forbeholdne over for at modtage de to børn, og argumenterede blandt andet med, at ture til teatret og andre udflugtsmål måske måtte aflyses, fordi det ikke var rimeligt at udsætte børn og voksne de pågældende steder for smittefaren.

a B c d e

Af de i alt fem smitsomme leverbetændelser, hepatitis A, B, C, D og E, er hepatitis B den alvorligste og den eneste, som kan forårsage kronisk betændelse i leveren.

Skrumpelever og leverkræft er i værste fald konsekvenserne af en hepatitis B. Flere undersøgelse fra Asien, hvor hepatitis B virus primært overføres perinatalt, viser, at ca. 25 procent af disse patienter vil dø af skrumpelever eller kræft. Dødsfaldene indtræffer fra 40-års alderen og op.

Hepatitis B virus smitter på via blod, sex og fra mor til barn under fødslen – m.a.o. på samme måde som hiv, bare 50 til 100 gange mere smitsom. Virus kan således også overføres ved blodtransfusion, gennem nålestik, operation, tandlægebehandling og tatovering. Børn med rifter og sår, som fx »leger« med hinandens rokketænder, udsætter sig også for smittefare. Risikoen for at en mor med hepatitis B smitter sit barn under fødslen er stor.

En til tre måneder efter smitte optræder symptom på leverbetændelse, der viser sig ved feber, kvalme, smerter i maven og gulsot. Urinen bliver mørk, afføringen lys. De fleste voksne får symptomerne i en til flere uger, hvorefter de overstår infektionen og bliver immune. Ca. fem procent af voksne smittet med hepatitis B virus bliver kroniske bærere. Stort set ingen af de børn, der smittes ved fødslen, udvikler symptomer, men bliver »sovende« kroniske hepatitis B-bærere. Af disse vil omkring 20 procent udvikle kronisk leversygdom og 5 procent vil få leverkræft.

Påvisningen af virus sker gennem en blodprøve. Efter to års behandling med det antivirale stof Lamivudin er ca. 20 procent af voksne kroniske bærere om ikke helbredte, så dog i klar forbedring. Der foreligger dog kun meget begrænset erfaring med behandling af kronisk hepatitis B hos børn.

WHO anbefaler vaccination

Hepatitis B forekommer i hele verden, men særligt i de tropiske områder. Globalt er der omkring to milliarder mennesker, som er smittet, heraf 350 millioner kronikere.

Viden om hepatitis B i Danmark er ufuldstændig. Der findes ingen systematiske data for, hvordan de seneste 20 års betydelige immigration fra lande med høj forekomst af hepatitis B har påvirket antallet af sygdomstilfælde og smittespredningen i Danmark.

Sundhedsstyrelsen anslår med forbehold for alle usikkerheder, at der er 15.000 kroniske hepatitis B-bærere i Danmark, hvoraf langt størstedelen findes blandt nydanskerne.

Hepatitis B virus kan forebygges ved vaccination, som anbefales af WHO som en del af børnevaccinationsprogrammet. En række vesteuropæiske lande har indlemmet hepatitis B som en del af børnevaccinationen, men ikke Danmark og i øvrigt de andre nordiske lande på grund af en skønnet lav forekomst af problemet.

Dog er Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering under Sundhedsstyrelsen i færd med at lægge sidste hånd på en rapport, som regner på, om det kan betale sig at følge WHO’s anbefalinger. Rapporten offentliggøres ultimo november.