Speciallægeuddannelsen fra 2004

Uddannelsesudvalget på Psykiatrisk Afdeling, Amager Hospital, finder, at implementering af den ny speciallægeuddannelse kræver en lægekultur i afdelingen, der prioriterer uddannelsesaktiviteter samt resurser i form af bl.a. speciallæger. 360-graders-evaluering bør modificeres og tage udgangspunkt i lægekollegers vurdering. Forskningsmodulet skal justeres, så alle speciallæger kan tolke forskningsresultater og forpligter sig til at indføre evidensbaseret behandling.

Der er nu udarbejdet nye og detaljerede målbeskrivelser for en lang række lægelige specialer og således også for psykiatrien. Dansk Psykiatrisk Selskabs målbeskrivelse blev offentliggjort i april 2003. I mange psykiatriske afdelinger, herunder også i vores på Amager Hospital, arbejdes der for tiden med en tilpasning af de eksisterende uddannelsesprogrammer til den nye målbeskrivelse.

Vi synes, det er positivt, at Dansk Psykiatrisk Selskab har udarbejdet en detaljeret målbeskrivelse for faget. Imidlertid nærer vi en vis bekymring for, om der rundt om i landet er tilstrækkeligt med speciallæger til at løfte de mange nye opgaver, som den nye målbeskrivelse lægger op til.

Resurser

Lidegaard og Jaszczak [1] har opgjort, at 13% af den lægelige tid på en gynækologisk/obstetrisk afdeling (universitetshospital) bruges til videreuddannelse. Vi har ikke på tilsvarende måde beregnet forbruget af lægetid til videreuddannelse i vores afdeling, men skulle blive overraskede, hvis ikke vores forbrug af lægetid til videreuddannelse er af samme størrelsesorden, og med indførelsen af den nye målbeskrivelse vil forbruget af lægetid blive endnu større. Dels vil det enkelte uddannelsesforløb kræve flere lægetimer til f.eks. kliniske evalueringer og audit, dels tænkes den uddannelsessøgende at skulle bruge tre måneder til forskning. På såkaldte korte fokuserede kliniske ophold vil den uddannelsessøgende læges bidrag til det kliniske arbejde i mange tilfælde kun være begrænset.

Denne stigning i forbrug af lægetid til uddannelsen af den enkelte speciallæge sker samtidig med, at der efter 2007 og en årrække frem vil være behov for et øget antal uddannelsesstillinger i sundhedsvæsenet [2]. I modsat fald vil der opstå kø til hoveduddannelsen, og der vil opstå en større restgruppe af læger uden speciale, og vi risikerer en udvandring af læger, som det var tilfældet i 1970'erne og 1980'erne. Dette vil ske samtidig med, at antallet af speciallæger falder, og deres gennemsnitsalder stiger.

Blandt de hårdest ramte specialer er psykiatrien, hvor aktuelt 15% af speciallægestillingerne på afdelingerne er ubesatte.

Det kan derfor undre, at det planlagte antal i-stillinger og uddannelsesforløb i psykiatri ikke er større [2].

Afdelingens kultur

For at klare implementeringen af den nye uddannelse er det derfor bydende nødvendigt, at det klart defineres, hvilke kompetencer en speciallæge skal have, og hvordan disse kan evalueres, ligesom det er bydende nødvendigt, at arbejdet i afdelingen tilrettelægges på en sådan måde, at der er særligt fokus på uddannelse - enhver situation med uddannelsesmulighed skal udnyttes.

Dette indebærer for os at se som forudsætning, at alle speciallæger i en afdeling ønsker at bidrage til, at afdelingens kultur vægter uddannelse højt. At miljøet så at sige fokuserer ikke blot på optimal patientbehandling og bevidst resurseanvendelse, men også på kontinuerlig uddannelse for alle. Et sådant miljø er åbent for dialog om faglige spørgsmål, etiske og holdningsmæssige spørgsmål og åbent over for optimering af egne uddannelsesmål og udvikling af evalueringsaspekter. Lægekulturen i afdelingen skal således tilgodese videre- og efteruddannelse i lige så høj grad som aktiviteten [3].

Afdelingsledelsen skal forpligtes til at prioritere uddannelsesaktiviteter på linie med patientbehandlingen, og hospitalerne skal være indstillet på at afsætte resurser, der gør dette muligt.

Evaluering af kompetencer

Med den gamle uddannelse er vi overbeviste om, at langt de fleste speciallæger har opnået de fornødne kompetencer. Med den besluttede afkortning af den tid, der skal bruges til erhvervelse af den nødvendige kliniske erfaring, med 3/4 år, kan man imidlertid frygte, at det ikke vil blive tilfældet for så stor en del af de kommende speciallæger. Vi er derfor helt enige i, at evalueringsstrategier til vurdering af, om den uddannelsessøgende har opnået de nødvendige kompetencer, er nødvendige.

Vi tror imidlertid ikke, at den såkaldte 360-graders-evaluering, som foreslås anvendt til vurdering af »bløde« kompetencer som evnen til at samarbejde, kommunikere og lede/administrere i praksis, er et brugbart instrument. Ved 360-graders-evalueringen samles struktureret information ind fra mange personer, som har forskellige funktioner i systemet. Det kan være patienter, pårørende, kollegaer, sygeplejersker, fysioterapeuter og andre. De ovennævnte kompetencer er naturligvis særdeles væsentlige i psykiatrien og en evaluering heraf derfor vigtig. Vi finder imidlertid, at 360-graders-evalueringen bør modificeres. En evaluering kan ske ved f.eks. en struktureret kollegial bedømmelse, evt. suppleret med evaluering af andre ikkelæger. En 360-graders-evaluering vil efter vores opfattelse være alt for tidskrævende, og resultatet heraf vil være vanskeligt at tolke. Det er vel også et brud på den lægelige uddannelsestradition på en så direkte måde at inddrage andre faggrupper i evalueringen af den uddannelsessøgende læge. Vi finder det fortsat hensigtsmæssigt, at det forbliver en lægelig evaluering, al den stund de nævnte kompetencer indgår som det integrerede led i et virke som speciallæge.

Som anført mener vi, at evalueringer er nødvendige, men med de begrænsede resurser, vi nu engang har, er det vigtigt, at den lægetid, der skal bruges på uddannelse, anvendes optimalt og mest på de læger, der mest har brug herfor. Nogle læger har brug for en mere intensiv oplæring end andre. Det er vigtigt hele tiden at sikre, at der sker en balanceret brug af resurserne, og at evalueringerne ikke blot bruges bevidstløst, men målrettet og nok i et lidt mere begrænset antal end foreslået i målbeskrivelsen.

Forskningsmodul

Vi mener at forskning skal have en meget høj prioritet. Vi mener imidlertid ikke, at en øget indsats på forsknings-området skal gå ud over den kliniske uddannelse, som kræver tid til indhentning af erfaring, og herunder varetagelse af længere behandlingsforløb. Tre måneders forskningsuddannelse i en i forvejen tidsmæssig amputeret speciallægeuddannelse kan blive for dyrt købt. For alle er det imidlertid vigtigt kritisk at kunne vurdere nye forskningsresultater, og af en undersøgelse af den i Sverige oprettede forskningsuddannelse fremgår det da også, at stort set alle kursister primært ønskede uddannelsen med henblik på netop det og i mindre grad havde ønsker om selvstændigt at forske [4]. En speciallæge skal være i stand til at justere behandling efter aktuel evidens.

Afslutning

Vi tror, at den ny målbeskrivelse vil udgøre en god platform at udforme uddannelsesprogrammerne ud fra. Man må håbe, at den bliver diskuter et rundt om i afdelingerne, og at der på tværs af afdelingerne landet over vil blive udvekslet erfaringer med implementeringen af den, så den kan videreudvikles og tilpasses den virkelighed, vi nu engang arbejder i.

Allerede om et år eller to har vi antagelig de første vurderinger af, hvilke effekter de nye uddannelsesmæssige tiltag har på uddannelsens kvalitet, hvilke resurser de kræver, og hvilke konsekvenser en opprioritering af uddannelsen har for afdelingernes øvrige aktiviteter.