Spøgelsespatienter kræver forandring i almen praksis

Folk med en særlig, nørdet interesse for den almene praksissektor i Danmark kunne have disponeret værre end at tilbringe forrige fredag på Hotel Hilton i Kastrup Lufthavn, hvor Danske Regioner holdt en daglang konference om »Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen« - for derefter at procedere til Nyborg, hvor Praktiserende Lægers Organisation (PLO) holdt repræsentantskabsmøde dagen efter.

Her fik man et utilsløret indblik i, hvem der tænker hvad om fremtidens alment praktiserende lægegerning hertillands. Man kunne kalde den første seance - hos regionerne - for behovsformulering fra den parts side, som på alle borgernes vegne erlægger betalingen. Og den anden - hos PLO - for kravsformulering fra den parts side, som udfører opgaven.

Det store spørgsmål er så, om de to kan mødes. Det vil begge møders slet skjulte subtekst - de kommende overenskomstforhandlinger mellem PLO og regionerne, der starter næste år - give en pejling om.

Større lægehuse

Omdrejningspunktet er struktur. Skal problemet med de lægeløse borgere løses, må der sikres praktiserende læger over hele landet. Samtidig ønsker regionerne, at de praktiserende læger skal udføre endnu flere opgaver end i dag - ikke mindst i forbindelse med det voksende antal kronisk syge. Og som løsning på den udfordring lægger regionerne ikke skjul på, at de ønsker sig større lægehuse med flere forskellige funktioner samlet. Herunder funktioner, der ikke udføres af lægerne, men f.eks. sygeplejersker og administrativt personale.

»Vi vil gerne i regionerne sammen med de praktiserende læger, kommunerne og selvfølgelig staten, hvis de ønsker det, satse på at få etableret store lægeklinikker, som skal give almen praksis de rammer og ressourcer, som er nødvendige, og som kan gøre det muligt at tiltrække og fastholde læger over hele landet«, som Danske Regioners formand Bent Hansen udtrykte det på regionskonferencen.

Penge intet problem

Bent Hansen var oven i købet indstillet på at betale for det - dog kun som en sidste udvej eller »bagstopper«, som han kaldte det.

»Det med, hvem der skal stille de fysiske rammer til rådighed, det vil være forskelligt. Nogle steder har I [de praktiserende læger, red.] investeret ... andre steder er det kommuner og regioner, andre steder private bygherrer. Vi skal ikke starte med at sige, yes - det er os ... men vi skal også erkende, at vi ikke skal lade os styre af de mest fodslæbende«, sagde han.

Bent Hansen nævnte også, at der allerede er et eksempel på, at regionen har bagstoppet.

»Det, jeg forsøger at sige med, at regionerne skal være bagstopper, er, at hvis ikke de fysiske rammer bliver etableret, må regionerne gå ind og gøre det. Vi har gjort det i Thyborøn - købt et hus og indrettet det. Og de halvanden læge, som er der, lejer sig ind. Ingen andre ville gøre det«, sagde han.

I regionernes optik kan lægehuse både være med til at fastholde ældre læger, som måske egentlig ville holde op, og tiltrække nye læger. Og pengene skal nok findes.

»Hvis lægerne siger, at det kan vi ikke [betale lægehusene, red.], har vi en anlægsramme til at gå i gang med at etablere. Det med anlægsudgifter bør ikke være det store problem - det plejer det ikke at være - det er driftsomkostninger, som regeringen er bekymret for«, sagde han uddybende om risikoen for at skulle gå til ministeren og bede om flere penge.

Penge alligevel problem

Der var dog ikke udelt opbakning til Bent Hansens økonomiske velvilje.

Kontorchef Poul Michaelsen fra Region Midtjylland mente, at det er op til de praktiserende læger selv at bygge lægehuse.

»Nogen skal investere i de fysiske rammer. Jeg tror, at almen praksis bliver nødt til at tage det på jer. I kan ikke forvente, at de offentlige kasser som hovedregel kommer og bygger store praksisser over det ganske land«, sagde han.

For hans egen region ville det i hvert tilfælde være uholdbart.

»Jeg tror ikke, at det er realistisk, at regionerne tager det på sig. I Region Midt er det 85 lægehuse i løbet af - hvad skal vi sige - ti år. Det har jeg vanskeligt ved at se er realistisk. Vi kan måske tage de ti pct. på os, hvor andet ikke kan lade sig gøre«, sagde han på regionskonferencen.

Derimod kan regionerne bidrage med rådgivning. Poul Michaelsen nævnte fra sin egen region en »værktøjskasse«, som kan yde bistand med f.eks. organisation og økonomi.

Men der er ingen tvivl om, at der bliver brug for penge, hvis strukturen skal laves om, så der kommer flere lægehuse til afløsning af de nuværende mange solo eller meget små praksisser. Og samtidig må der prioriteres.

»Det bliver ikke gratis ... man skal ikke tro, at man kan gøre dette her uden pengeressourcer«, som Jes Søgaard, direktør for Dansk Sundhedsinstitut, sagde på regionskonferencen.

»Og der må en overordnet prioritering til. Hænger udbud og efterspørgsel sammen? Det gør de formentlig ikke, hvis man ikke gør noget nu. Man må systematisk tage fat på at finde løsninger med en politisk og faglig prioritering«, sagde han.

Hvad med sololægerne?

Hos PLO dagen efter regionskonferencen blev der også talt om lægehuse - herunder også finansiering af dem. PLO's formand, Michael Dupont, var i sin mundtlige beretning behersket optimistisk.

»Vi skal tænke i incitamenter og frivillighed - det er kodeord - og det er det, der altid har drevet almen praksis frem. Thyborøn [det regionalt finansierede lægehus der, red.] blev forhandlet på plads - andre steder har det været lidt tungere. Vi skal have en masterplan for de næste 5-10 år, så vi måske kan slukke brandene, før de opstår«, sagde han.

Andre var mere tvivlende.

»Større lægehuse er blevet til det, der skal løse alle vores problemer. Men de ældre kolleger, vi møder, er ikke meget interesserede«, meldte Tue Flindt Müller fra Region Sjælland.

Og Uwe Jansen fra Region Syddanmark orkede snart ikke mere snak om lægehuse.

»Jeg er grundigt træt af den hetz og den stigmatisering af sololægerne. Det er trods alt 50 pct. af lægerne, der sidder i solopraksis, og de laver fremragende arbejde«, sagde han og satte spørgsmålstegn ved, om ikke lægemangelen - og dermed spøgelsespatienterne - er et overgangsfænomen.

»Fleksibilitet og økonomi kan afhjælpe problemet, men det er midlertidigt. Det varer i maksimalt ti år. Så oversvømmes vi igen af læger«, sagde han.

De unge vil ikke

Men lægehusproblematikken handler ikke bare om lægemangel men også om, hvad lægerne har lyst til - ikke mindst de nye.

»Vi kan godt sidde og føle, at det er den rette måde at være læge på [sololæge, red.], men de unge vil ikke. Vi er nødt til at tænke den tanke, at vi skal slå os sammen i større enheder. Ikke nødvendigvis kompagniskab - der kan være andre måder«, sagde næstformand Henrik Dibbern, som i parentes bemærket selv er sol opraktiserende.

Og de ældre kan måske overtales.

»Det er ikke, fordi vi vil nedlægge sololægerne, men ved at rykke sammen kan de få nogle fordele. Hvis man skal have de ældre til at blive lidt længere, skal der måske være lidt frihed ind imellem - er man nogle sammen, kan man f.eks. bedre organisere sig med en vikar. Og med netværkspraksis bliver det lettere at passe hinandens patienter. Jeg tror, at det er et incitament for de ældre, solopraktiserende læger. Når der er politisk stor bevågenhed, er der formentlig også mulighed for at få penge til det«, sagde Tue Flindt Müller.

Liberalt erhverv

Det vil vise sig - bl.a. i de kommende overenskomstforhandlinger næste år - men større enheder i almen praksis var ikke den eneste strukturide, der blev debatteret.

Flere på repræsentantskabsmødet var f.eks. inde på delepraksis, hvor en læge eller praksis kan få aflastning. Nogle steder er det svært at få godkendelse. Andre steder er det svært at argumentere for dem. Alle steder kan de få konsekvenser.

»Der er god grund til, at man beder om at få en delelæge. Hvis nu den svage læge ikke er der længere, hænger den friske på endnu flere patienter«, sagde f.eks. Eddie Nielsen fra Region Nordjylland.

Formand Michael Dupont var blandt de, som var inde på ansatte læger.

»Skal vi have ansatte læger? Måske tidsbegrænset i almen praksis? Måske går der nogle rundt i sygehussektoren, som kunne føle sig tiltrukket af det«, sagde han.

Men noget fundamentalt opgør med den danske model med praktiserende læger, der i princippet er selvstændigt erhvervsdrivende, var der ikke tale om. Og det var der heller ikke fra regionernes side.

Netop den del af strukturen gør, at der skal findes en helt særlig balance.

Som regionsrådsmedlem Bo Libergren fra Region Syddanmark sagde på regionskonferencen:

»Almen praksis er et liberalt erhverv. Det skal vi huske på, når vi som politikere vil regulere det hele. Og det skal man huske på som læge, når man beder politikerne betale det hele«.

Læs også tidligere artikler i Ugeskrift for Læger om strukturen i almen praksis:

Bundgaard B. Gå til lægen og køb tomater. Tillæg til Ugeskr Læger den 25. juni 2007

Steenberger A. Hallo, doktor. Ugeskr Læger 2007;169:1346

Bjerg T. Lægehuse scorer lavest på tilgængelighed. Ugeskr Læger 2007;169:436

Bundgaard B. Med formand Hansen hos lægen. Ugeskr Læger 2006;168:4234

Bundgaard B. Dokken skal lokke læger til Thisted. Ugeskr Læger 2006;168:820