Sportsvogn eller bybus

Der var åbne sportsvogne og andre drømmebiler til alle.

De var ganske vist kun i legetøjsstørrelse, men hensigten med dagens fest-gimmick var klar nok, og skulle nogen have misset pointen, klargjorde Amtsrådsforeningens formand, Kristian Ebbensgaard den i sin velkomst til konferencen »Effektive Sygehuse«.

Deltagerne måtte nemlig gerne, sagde han, føle sig ansporet til at slippe hestekræfterne løs med blikket rettet mod målet, føle vinden i håret, men også »være klar til at reagere hurtigt og måske også risikere at få nogle knubs undervejs«.

- Der knokles på landets sygehuse. Ingen tvivl om det - og nu som aldrig før. Alene i årets fem første måneder har landets sygehuse behandlet næsten 200.000 flere patienter end samme fem måneder året før. Det er lidt af en præstation, sagde Kristian Ebbensgaard .

- Men udfordringen er netop ikke at slide os selv og medarbejderne halvt ihjel ved bare at presse tempoet tankeløst op og op. Nej, det er at finde de kløgtige genveje, ruske op i indgroede rutiner og sætte dem på nye, lige skinner uden at glippe noget så gammeldags som arbejdsglæde.

- Vores sygehusvæsen står vist ikke tilbage for andre landes. Men derfor kan man selvfølgelig altid gøre det bedre, sagde Kristian Ebbensgaard , inden han gav ordet til professor Kjeld Møller Pedersen , Syddansk Universitet.

»Det virker ikke her«

Hvordan kan arbejdet tilrettelægges, så sygehusene bliver mere effektive? Det var emnet for konferencen den 4. oktober, som skulle følge op på forårets rapport fra sundhedsminister Lars Løkke Rasmussens rådgivende udvalg. Rapporten pegede på de muligheder for forbedringer, der kan findes i kulturændringer, overenskomster, tværfaglig opgavedeling og vidensdeling.

- Den grundholdning, udvalget mente skulle gennemsyre rapporten var, at det ikke måtte blive til jammer eller anklagende pegefingre, sagde udvalgets formand, professor Kjeld Møller Pedersen , Syddansk Universitet.

- Rapporten skulle være konstruktiv, og den skulle rumme eksempler, fordi de kan overbevise, og så er de svære at afvise. Det er jo svært at forklare, hvorfor noget kan lade sig gøre ét sted, men ikke et andet.

Tre måneder efter at rapporten var færdig, kunne Kjeld Møller Pedersen konstatere, at den i det mindste er blevet læst på mange afdelinger, i samarbejds- og MED-udvalg. Mange steder kunne man også genkende sin egen virkelighed i den.

- Men sjovt nok hører vi også mange steder, at »alt det der gør vi jo i forvejen« sagde Kjeld Møller Pedersen , som i øvrigt noterer sig, at der har været »forbavsende få« henvendelser til de gode afdelinger, som er nævnt i rapporten.

Det har kun forstærket hans fornemmelse af, at »vi er ikke gode til at lære af hinanden«:

- Vi oplever en vis udbredelse af syndromet »Not-invented-here«, og af den holdning, at »vi er så specielle, at det ikke virker her«.

Folk skulle derfor have mulighed for at føle, at de satte deres eget præg på ændringsprojekterne; på den anden side skal man ikke opfinde den dybe tallerken igen og igen: 80 pct. kan med fordel genbruges.

Ifølge Kjeld Møller Pedersen er vi heller ikke gode til at udfordre hinanden. Findes der ikke et medicinsk visitationsafsnit hos jer, kunne man jo passende spørge: Og hvorfor ikke?

- Mange administrerende overlæger har en god og lang forklaring på dét, men under fire øjne indrømmer mange af dem, at det skyldes deres egen modvilje mod at tilbringe et døgn i sådan en afdeling, fortalte han.

Og der er mange gode spørgsmål at stille: Hvorfor har I ikke en skarpere opdeling mellem elektiv og akut kirurgi? Hvorfor har I ikke forskudt arbejdstid - behøver sygeplejerskerne på opvågning absolut møde kl. 8.00?

- Vi skal have nogle udfordringsregler, fortsatte han.

- Der skal være en udfordringspligt og en udfordringsret og tilhørende regler for takt og tone, både for, hvordan man udfordrer, og hvordan man håndterer udfordringen.

Overenskomst ingen hindring

Kjeld Møller Pedersen pegede bl.a. på arbejdstilrettelæggelsen som noget, der er »udspændt imellem overenskomster og regler, mellem normer, kultur og ledelse, men også står i forhold til budgettet«.

- Vi hører jo ofte tåbelige historier om, at operationsstuer lukker kl. 13.30 osv. Nogle gange er det sandt, men tåbeligt ser det ud. Det hører dog med, at benhårde krav til budgetoverholdelse faktisk nogle gange har gjort det nødvendigt, for ikke at løbe ind i overarbejde.

- Vores hovedkonklusion er ikke ny. Vi har kendt den siden en rapport fra DSI Institut for Sundhedsvæsen i 1995, sagde Kjeld Møller Pedersen . Ikke desto mindre skulle den nævnes, for »det er åbenbart en myte, der med jævne mellemrum skal slås ned«:

- Det er ikke overenskomsterne, der er problemet, hverken på grund af indholdet eller det store antal. Det dur ikke som undskyldning. Man skal huske på, at 5-6 overenskomster dækker over 80 pct. af personalet, og dét er en væsentlig pointe. Naturligvis er der problemer og potentiale for forbedring. Men overordnet er det en væsentlig konklusion, at det ikke kan bruges som en undskyldning.

Yngre læger er fleksible

Kjeld Møller Pedersen havde tidligt i udvalgsarbejdet rejst spørgsmålet, »om det virkelig kan passe, at vi stadig skal høre, specielt fra ældre professorer og overlæger, at yngre læger-overenskomster er verdens største problem«.

- Vi nåede i udvalget faktisk til, at de yngre lægers overenskomst er ved at være en af de mest fleksible overenskomster. Jeg synes som jyde, at den på visse punkter forekommer rimelig dyr. Men sådan er det, når vi forhandler overenskomst. Det er en logik, man må leve med og acceptere, sagde Kjeld Møller Pedersen .

Et område, hvor udvalget mente, at overenskomst-komplekset muligvis kan blive bedre, er ved en harmonisering på tværs af medarbejdergrupperne.

- Tag blot et spørgsmål som opgørelsen af normperioden. Hvor lang skal den være, når den gøres op? Jeg siger ikke, at yngre læger-modellen er målet. Men det, at vi har forskellige opfattelser af normperioder skaber misnøje og problemer.

Kjeld Møller Pedersen nævnte andre punkter: Overenskomstparterne kunne genoverveje honoreringen af ekstraordinær aktivitet for sygeplejersker. Færre overenskomster er en anden mulighed, og endelig havde udvalget gjort sig tanker om virksomhedsoverenskomster.

Spøgelses-cirkulærer

Udvalgets anden hovedkonklusion, om arbejdsdeling mellem faggrupperne, slog ned på et andet myte-sæt, nemlig det om de stive regler: Fx, at en læge ikke kan flytte en seng, men skal vente på portørens ankomst.

- Det eneste, man ka n sige om alle de eksempler, der kan nævnes, er: Det findes der ingen regler for. Det er menneskeskabt og kan derfor ændres. Der er meget få nedskrevne regler, og som i enhver anden organisation handler det om vaner, kultur og praksis: Er man for god til at skubbe en seng? Eller hvad journalskrivning angår: Nogle mener, at denne centrale ydelse i et patientforløb efter et vist punkt i en karriere er noget, »andre« må tage sig af.Kjeld Møller Pedersen morede sig lidt over, at det såkaldte sygehjælper-cirkulære i udvalgets diskussioner blev trukket frem som en af de barrierer, der stod i vejen for en større effektivitet.

- Cirkulæret, som i sin tid fastlagde, hvilke opgaver en sygehjælper kunne og måtte udføre, blev ophævet for ti år siden, da SoSu-uddannelserne blev introduceret. Men det var alle vist ikke helt klar over - heller ikke jeg, sagde han.

Men naturligvis findes der regler. Og en række af dem har, påpegede Kjeld Møller Pedersen , rod i de lægevidenskabelige selskaber.

- Men hvilken adkomst har de til, selvstændigt at fastlægge regler? Vi havde en diskussion om narkose, affødt af en kontrovers i nogle yderamter. Her påstod man, at noget blev gjort sådan, fordi »det var en regel ovre fra Sundhedsstyrelsen«. Men styrelsen meldte hus forbi - det stammede fra selskabet.

- Det bør man være opmærksom på. Der bør skabes større klarhed på dette felt: Hvem har adkomst til hvad, med hvilken ret og hvilken autoritet?

Vide rammer for eksperimenter

Kjeld Møller Pedersen mente, at disse konklusioner rejser nogle spørgsmål. Fx: Hvorfor udnyttes overenskomster og regler så ekstremt forskelligt? Selvfølgelig kunne det skyldes ukendskab til overenskomsterne hos afdelingsledelsen.

- Men de bør kende dem så godt, at de er i stand til at manøvrere i dem sammen med personaleafdelingen. Det er en del af at være afdelingsledelse.

- Det kunne også skyldes en kombination af manglende vilje, evne og snilde, fordi det ofte føles som noget utaknemmeligt bøvl at ændre arbejdsgange og rutiner - altså: manglende motivation, så denne del af ledelsesopgaven ikke prioriteres tilstrækkeligt højt.

Andre faktorer kunne være budgetmæssige, fx regler om afspadsering eller betaling for overarbejde, eller henvisning til personalemangel.

- Det sidste burde være en anledning til at overveje en mere hensigtsmæssig arbejdstilrettelæggelse, sagde Kjeld Møller Pedersen .

- Det er muligt - og det sker flere steder - at tilrettelægge arbejdet, så personalet har forskudt arbejdstid. Herved kan man undgå, at den mindste fællesnævner afgør, hvornår aktiviteten på operationsstuen stopper. Det er også muligt at have længere dagarbejdstid, men færre dage om ugen. Meget skal brydes op, men hvorfor ikke prøve det? Overenskomsten giver faktisk ganske vide rammer for at afvige.

Kjeld Møller Pedersen mente ikke, at der nødvendigvis er en modsætning mellem arbejdstilrettelæggelsens effektivitet og personalets ønske om medindflydelse, faglige udfordringer osv.

Spørgsmålet om merarbejde var også blevet vendt under udvalgsarbejdet, men lagt til side som en kortsigtet lappeløsning. Desuden ville det kræve vilje til at udbetale i stedet for at afspadsere, som det er den foreskrevne norm.

Endelig havde udvalget fundet et uudnyttet potentiale for opgaveglidning på tværs af faggrupper. Her kan stærke interesser og holdninger stå i vejen, sagde Kjeld Møller Pedersen og konstaterede, at der vil være meget at vinde ved at lade de kortere uddannede faggrupper trænge opad i jobhierarkiet. Det er bl.a. et spørgsmål om at ville og turde uddelegere ansvar.

Evaluer - og husk at rose

Evnen til at evaluere nye arbejdsgange er »sørgeligt underudviklet«, mente Kjeld Møller Pedersen . Men den er vigtig at udvikle for at nå sine mål.

- Der skal primært være tale om effektevaluering, og i mindre grad procesevaluering: Nåede vi vores mål, fik vi øget kvaliteten, produktiviteten, innovationen?

- Der kræves klare mål, som ikke må blive mål, der bare flytter sig.

Kjeld Møller Pedersen mener heller ikke, at sygehusene er gode nok til at vurdere arbejdsgange og patientforløb på tværs af afdelingerne.

- Vi må huske på, at patientforløbene normalt går på tværs af flere afdelinger, og det kan undre, at man ikke ser det i den sammenhæng.

Kjeld Møller Pedersen rejste spørgsmålet om, hvad der egentlig driver udviklingen og afprøvningen af nye former for arbejdstilrettelæggelse: Er det faglig stolthed? Medfører ny faglig viden og kunnen også, at man kaster et kritisk blik på arbejdsgangene? Andre drivkræfter kan være økonomisk pres, normer og sædvane, og måske personalemangel.

- Ros - også fra politikere og medier - er også vigtigt. Men det er en underudviklet disciplin, fortsatte han. Et frisk eksempel havde han i gårsdagens radioavis, som i morgenversionen omtalte, at en tilfredshedsundersøgelse nu viste, at 7 ud af 10 var godt tilfredse med behandlingen på sygehusene; i middagsudgaven havde historien fået én ny vinkel: Nu var 3 ud af 10 utilfredse.

- Jeg tror ikke, ros fører til selvtilfredshed og nedsat innovation. Snarere forpligter det én til at blive endnu bedre.

Kjeld Møller Pedersen efterlyste en ny prisuddeling: Mens det regner med priser til læger og sygeplejersker, findes der ingen pris for »Årets Veldrevne Afdeling«. Hvorfor har vi ikke sådan en pris? Vi skal holde fast ved de gode eksempler, for de er svære at komme udenom. Ros må ikke være forbudt!

Kjeld Møller Pedersens oplæg var sammen med en række workshoper kernen i konferencen, der lidt usædvanligt holdt dampen oppe til det sidste.

Med sportsvogne i mapperne kunne folk så småt stille sig i kø uden for Falkonércentret efter de taxaer, der aldrig kommer, eller HT-bussen, der trods alt som regel når frem.

Men nu skal man på den anden side heller ikke skamride en metafor.

Amtsrådsforeningens hjemmeside: www.arf.dk/Nyhedscenter