ST-elevations-myokardieinfarkt efter indtagelse af sumatriptan

Variant angina tilskrives sammentrækning (spasme) i en epikardial koronararterie med forbigående, mere eller mindre total okklusion af arterien og transmural iskæmi i arteriens forsyningsområde. Tilstanden ses hyppigst hos yngre personer, og koronaranatomien varierer fra helt normale kar til kar med svære aterosklerotiske forandringer. Foruden kardiovaskulære risikofaktorer er lidelsen relateret til kulde og stress samt indtagelse af farmakologisk aktive substanser som f.eks. kokain. I sjældne tilfælde er sidstnævnte beskrevet som årsag til akut myokardieinfarkt (AMI).

Det er velkendt, at migrænemidlet sumatriptan kan medføre brystsmerter. I en tidligere kohortestudie har man vist, at yngre alder, hypertension, mavesmerter og familiær disposition har indflydelse på, om der udvikles brystsmerter ved indtagelse af sumatriptan [1]. I in vitro-studier er det vist, at sumatriptan kan medføre kontraktion af koronararterier hos mennesker, og at denne effekt er mest udtalt i normale koronararterier [2]. En mulig sammenhæng mellem sumatriptan og udvikling af AMI er tidligere meddelt hos patienter uden kendt iskæmisk hjertesygdom [3]. Her refereres et tilfælde, hvor en patient får et ST-elevations-AMI uden påviselige koronarstenoser ved efterfølgende koronararteriografi (KAG).

Sygehistorie

En 37-årig kvinde med kendt hypertension, et mangeårigt cigaretforbrug og familiær disposition for iskæmisk hjertesygdom blev indlagt med akutte brystsmerter. I 2000 havde patienten gennemgået en vellykket radiofrekvensablation for Wolff-Parkinson-White-syndrom, men derudover var hun tidligere hjerterask. Patienten led af migræne og var i flere år blevet behandlet med sumatriptan uden kardiale bivirkninger. Hun havde intet misbrug af kokain. Blodlipidprofilen var normal.

Aftenen før indlæggelsen fik patienten pludseligt indsættende retrosternal pressen, som svandt spontant efter få minutter. Natten forløb uden yderligere symptomer, men den følgende morgen fik hun migræne og indtog tabl. sumatriptan 50 mg. Efter ca. en halv time fik hun kraftig prækordial trykken og blev indlagt på mistanke om akut koronart syndrom. Ved modtagelsen var der ingen effekt af sublingualt givet nitroglycerin. På grund af takykardi blev der herefter givet sotalol, ligeledes uden effekt på smerterne.

Et elektrokardiogram (EKG) viste udtalte ST-elevationer, hvilket gav mistanke om AMI (Figur 1 ), og et efterfølgende EKG var foreneligt hermed (Figur 2 ). Paraklinisk var der ved indlæggelsen intet abnormt ved blodprøverne, men syv timer senere var der en markant stigning i flere hjertemarkører: kreatinfosfokinase, fraktion CKB 80 U pr. l (< 12) og troponin-T 4,35 μ g pr. l (< 0,03). Ved ekkokardiografi fandtes akinesi anteroseptalt/apikalt og nedsat uddrivningsfraktion af venstre ventrikel (EF) på 50%. En ergometertest viste normale forhold uden tegn på iskæmi.

Ved KAG på dag syv blev der afsløret et udtalt venstredominant system, med en ganske lille højre og en veludviklet venstre koronararterie, begge uden stenoser. Ventrikulografi bekræftede fundet ved ekkokardiografi.

Diskussion

Iskæmisk hjertesygdom er oftest betinget af aterosklerose, med flow-limiterende forsnævringer i kranspulsårerne. I den stabile fase medfører dette stabil angina pectoris, men ved ulceration i det aterosklerotiske plaque ses udvikling af ustabil angina og AMI. Sjældnere kan brystsmerter være betinget af nedsat flow som følge af spasmer i karrene, og her antages endotel dysfunktion at spille en rolle.

I undersøgelser har man fundet, at faktorer som alder, rygning, hyperlipidæmi og hypertension hæmmer endotelfunktionen [4, 5]. Tilsvarende er karrenes evne til dilatation påvirkelig af forskellige farmaka, herunder nitroglycerin. Migrænemidler som ergotamin og serotoninagonisterne triptaner påvirker også karrenes tonus, og disse lægemidler er kontraindicerede ved iskæmisk hjertesygdom og svær hypertension.

I den aktuelle sygehistorie var der ikke nogen kendt iskæmisk hjertesygdom, og hypertensionen var velreguleret på medicinsk behandling. Sumatriptan havde ikke tidligere givet anledning til kardiale symptomer, men med påvisning af koronarateriografi uden flowlimiterende stenoser må man overveje en okkluderende koronarspasme som årsag til transmural iskæmi og AMI.

Det er vigtigt at erkende, at sumatriptan i lighed med andre migrænemidler disponerer for brystsmerter og AMI, også hos patienter uden kendt iskæmisk hjertesygdom, og man bør være opmærksom på eventuelle kardiovaskulære risikofaktorer forud for ordination heraf. Der bør gives rådgivning om livsstilsmodifikation og rygeophør, og ved udvikling af AMI skal der gives relevant forebyggende medicinsk behandling.

Rolf Steffensen, Medicinsk Afdeling B, Hillerød Sygehus, DK-3400 Hillerød. E-mail: rost@fa.dk

Antaget: 7. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Ottervanger JP, Valkenburg HA, Grobbee DE et al. Characteristics and determinants of sumatriptan-associated chest pain. Arch Neurol. 1997;54:1387-92.
2. Maassen VanDenBrink A, Bax WA, Ramrattan NN et al. Human isolated coronary artery contraction to sumatriptan: a post hoc analysis. Cephalagia 1999;19:651-4.
3. Ottervanger JP, Paalman HJ, Boxma GL et al. Transmural myocardial infarction with sumatriptan. Lancet 1993;341:861-2.
4. DeSouza CA, Clevenger CM, Greiner JJ et al. Evidence for agonist-specific endothelial vasodilator dysfunction with ageing in healthy humans. J Physiol 2002; 542:255-62.
5. Rodriguez-Porcel M, Lerman LO, Herrmann J et al. Hypercholesterolemia and hypertension have synergistic deleterious effects on coronary endoth elial function. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2003;23:885-91.