Statistikker giver ikke svaret

Forbruget af stærke smertestillende lægemidler er i vækst. De samlede udgifter til behandling med opioider er således steget fra 276,4 millioner kr. i 1998 til 375,4 millioner kr. i år 2003. Både antallet af brugere og gennemsnitsforbruget pr. patient er øget. Stigningen fremstilles ofte alene som bekymrende, men problemet er, at hverken udgifterne eller mængdeforbruget i sig selv giver oplysninger om den reelle smertebehandling, der foregår, og hvilke patienter der modtager den.

»Der mangler diagnoser i statistikkerne, og derfor kan vi ikke udfra forbruget se, hvilke patienter der får ordineret opioiderne. Dermed kan vi heller ikke forholde os til, om forbruget og stigningen i forbruget er godt eller skidt. Vi mangler undersøgelser, der kan give et reelt billede af forbruget«, siger PhD-studerende, onkolog Lene Jarlbæk, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Forskningsenheden for Almen Praksis og Klinisk Farmakologi, Syddansk Universitet.

Lene Jarlbæk har i januar 2004 publiceret en artikel i Journal of Pain and Symptom Management [1], der belyser cancerpatienters andel af opioidforbruget i perioden 1993-1997. Undersøgelsen omhandler Fyn, men anses for at være repræsentativ for hele landet. De publicerede data er de første af sin art, hvor opioidforbruget i en bestemt patientkategori sammenholdes med forbruget i den øvrige del af befolkningen.

»Hvis man vil have cancerpatienterne med i sådan en analyse, er det ikke muligt at få helt opdaterede data. Det gør dog ikke tallene mindre interessante, for der findes ikke nogen tilsvarende analyser vedrørende forbruget af opioider«, siger Lene Jarlbæk.

Øget forbrug blandt cancerpatienter

Lene Jarlbæks undersøgelse viser, at dén stigning i forbruget af stærke opioider, der kunne registreres for hele befolkningen i femårsperioden, næsten udelukkende skyldes et øget forbrug blandt cancerpatienter. Stigningen burde således ikke give anledning til en generel bekymring, fordi der er konsensus omkring, at opioider er effektive til smertedækning af cancerpatienter.

Cancerpatienternes forbrug udgjorde ca. 1/4 af det samlede forbrug af opioider. Det næste spørgsmål må så være: »Hvordan bruger ikke-cancerpatienterne de resterende 3/4?«. Det samlede antal af ikke-cancerpatienter, der fik stærke opioider, faldt faktisk med 18,6% i undersøgelsesperioden. Samtidig steg antallet af patienter i behandling med svage opioider kraftigt i løbet af de 5 år. For cancerpatienternes vedkommende fra 400 til 1.900 patienter, mens stigningen var fra 4.700 til 16.500 blandt ikke-cancerpatienter.

»Kort sagt, så viser undersøgelsen, at befolkningens stigende opioidforbrug især skyldtes mange nye brugere af tramadol plus en voldsom stigning i cancerpatienternes forbrug af de stærke opioider.«, siger Lene Jarlbæk.

Kan være rationel smertebehandling

Mange af de nye opioidbrugere, der er kommet til i undersøgelsesperioden, kan repræsentere patienter, der tidligere fik NSAID og nu får tramadol, mener Lene Jarlbæk.

»Statistikkerne tyder på, at de fleste patienter i tramadol-behandling kun behandles kortvarigt. Det burde ikke give anledning til bekymring. Smertelægernes bekymring har da også mest været rettet mod langvarig opioidbehandling af patienter med kroniske benigne smertetilstande. Men vi kender ikke disse patienters andel af forbruget. Smertelægerne ser ofte patienter med svært behandlelige smerter samt patienter, hvor behandlingen er blevet til et problem. Det vil formentlig påvirke deres måde at vurdere opioidforbruget på og anderledes end de læger, der sidder i almen praksis og dagligt skal behandle kortvarige eller mindre komplicerede smertetilstande. Måske overses ligefrem problemer med underbehandling af visse smertetilstande eller patientkategorier, fordi det kun er stigninger i det samlede forbrug, der diskuteres. Det ved vi faktisk ikke«, siger Lene Jarlbæk.

Sidste år blev der publiceret en dansk undersøgelse i Pain [2], der viste, at 12% af patienter med kroniske smerter regelmæssigt behandles med opioider. I ni ud af 12 tilfælde fik patienterne svage opioider.

»Det centrale spørgsmål er, om det er rimeligt, at de 12% får opioider! Det nytter ikke at afgøre kvaliteten af smertebehandlingen alene på baggrund af statistikker. Vi mangler undersøgelser, der kan give et kvalificeret grundlag for en faglig debat. Hvis det er rigtigt, at 12% af alle patienter med kroniske benigne smerter har opioidfølsomme smerter - så er det vel rationelt, at opioider indgår som en del af den behandling, disse patienter bør tilbydes?«, siger Lene Jarlbæk og fortsætter:

»Ved at applicere vores resultater af cancer/ikke-cancer patienters forbrug af opioider på forbrugsstatistikkerne for år 2000 og samtidig regne med, at det er relevant at opioidbehandle 12% af patienterne med kronisk benigne smerter, så kan en gang købmandsregning vise, at disse patienter får mindre end 0,6 DDD (definerede døgndoser) i gennemsnit pr. dag. Omregnet til tramadol er det 180 mg dagligt, eller hvis det er morfin, er det 60 mg dagligt. Det tal er bestemt ikke uforeneligt med rationel smertebehandling«.

Sammenlægning uden omregningsfaktor

Det samlede forbrug af opioider beskrives enten i samlede omkostninger målt i kroner eller i DDD (definerede døgndoser). Men DDD for forskellige præparater kan ikke uden videre lægges sammen, understreger Lene Jarlbæk.

»DDD for svage og stærke opioider repræsenterer ikke ækvianalgetiske doser. Derfor giver det en forvrængning af forbruget, hvis man ikke forholder sig til fordelingen mellem lægemidlerne. Det er det samme som at lægge euro og kroner sammen uden at medinddrage valutakursen«, siger Lene Jarlbæk.

Statistikkerne viser, at læger i tiltagende grad ordinerer tramadol, der er et svagt opioid. Således havde 72% af alle opioidbrugere i 2002 fået tramadol.

»Én DDD tramadol er på 300 mg, hvilket svarer ækvianalgetisk til ca. 0,6 DDD morfin. Derfor vil et uændret niveau af smertebehandling på denne måde blive registreret som en stigning i opioidforbruget målt i DDD, hvis lægerne i stigende grad vælger at behandle patienterne med tramadol fremfor med stærke opioider«, siger Lene Jarlbæk.

Forskellige holdninger til valg af analgetika

Smertelæger har fremført, at man ikke behøver at dele forbruget op i stærke og svage opioider, for at kunne diskutere det. Fordi små doser af stærke opioider kan være ligeså godt, og indimellem bedre end højere doser af svage opioider.

»Udfra et synspunkt om smertelindring via opioidr eceptorerne er det helt korrekt. Men smertelægerne må forholde sig til, at virkeligheden i almen praksis er, at tramadol er det hyppigst ordinerede opioid både til cancerpatienter og andre«, siger Lene Jarlbæk.

Hvis smertebehandling skal diskuteres ud fra ændringer i lægemiddelstatistikkerne, er det altså helt afgørende at vide, om ændringer i forbruget skyldes stærke eller svage opioider.

»Måske skyldes den hyppige anvendelse af tramadol, at almindelige læger, det vil sige »ikke smertespecialister«, føler, at det er nemmere at administrere en behandling med svage opioider.

Måske er det lettere at få patienterne til at acceptere en smertebehandling, der tilsyneladende ikke har med morfin at gøre. Måske foretrækkes tramadol, fordi det har nogle andre smertelindrende egenskaber udover de morfinlignende. Måske vælges tramadol til en del af de patienter, der førhen fik NSAIDs. Måske er det samfundsmæssigt ønskeligt, at de stærke opioider ikke er spredt rundt i for mange hjem. Vi mangler svar på disse spørgsmål og flere andre, førend vi kan vurdere, om det stigende forbrug af opioider skyldes rationel smertebehandling eller overforbrug.

Opioider er ofte et rigtig godt behandlingsvalg i situationer med moderate til svære smertetilstande, også til en del patienter med kronisk benigne smerter [3]. Desværre er behandlingen med disse stoffer stadig omgærdet med fordomme og myter. Derfor er det vigtigt, at vi ikke kommer til at miskreditere behandlingen på grund af manglende viden om forholdet mellem behov og forbrug«, siger Lene Jarlbæk.

Litteratur: