Stor forskel på transporten af akutte hjertepatienter

Når patienter med blodprop i hjertet transporteres til akut ballonoperation, er det meget forskelligt, hvordan ambulancekørslen er tilrettelagt rundt omkring i landet. Nogle steder kører Falckredderne altid til det lokale sygehus med patienten og derfra med ledsagelse af læge eller sygeplejerske videre til et af de fem hjertecentre, hvor der er mulighed for at gennemføre indgrebet. Andre steder omdirigeres ambulancen under kørslen, så snart en telemedicinsk vurdering af ekg'et har vist, at patienten bør ballonopereres akut. Flere amter har tilrettelagt forløbet, så den omdirigerede ambulance samler en læge op undervejs. Et forsøg i Svendborgområdet har dog vist, at langt de fleste akutte hjertepatienter kan transporteres uden lægeledsagelse, også når det drejer sig om lange afstande.

»Vi skal til at se på, hvordan vi organiserer os i fremtiden, når vi skal til at arbejde sammen i regionerne. I løbet af det næste halvandet år er der mulighed for, at vi kan få faglig indflydelse på de beslutninger, der får konsekvenser for vores arbejde de næste måske ti eller 15 år,« siger Jens Flensted Lassen. Han er overlæge ved Hjertemedicinsk Afdeling på Skejby Sygehus og formand for arbejdsgruppen om præhospital behandling under Dansk Cardiologisk Selskab, DCS. Arbejdsgruppen har taget kontakt med anæstesilægernes selskab for at komme i gang med et samarbejde, der på længere sigt meget vel kan munde ud i et forslag til nationale retningslinjer for transport af hjertepatienter.

Transport af patienter med STEMI

Ved DCS's årsmøde for nylig var Jens Flensted Lassen ordstyrer ved en to timer lang debat om behandling af patienter med akut koronart syndrom (AKS) i de nye regioner. Hjertelægerne diskuterede blandt andet transport af den gruppe patienter, hvor ekg'et i den akutte fase viser ST-elevation, såkaldt STEMI (ST-elevations-myokardieinfarkt). ST-elevation er tegn på en blodprop, der totalt har okkluderet en kranspulsåre. En patient med STEMI bør så vidt muligt behandles med akut ballonudvidelse. Det anbefales både i DCS's rapport om AKS fra december 2004 og i et sæt nye europæiske guidelines for ballonoperationer, der udkom sidste år. Jo hurtigere efter blodproppen ballonudvidelsen kan foretages, jo bedre. Derfor spiller transporten af patienter med STEMI en vigtig rolle.

I alt 44 danske hospitaler modtager i øjeblikket patienter med akut hjertesygdom, men kun fem danske centre kan gennemføre ballonoperationer. Hvis en patient med STEMI indlægges på et lokalt sygehus, skal patienten altså hurtigt transporteres videre til et hjertecenter. Med en efterhånden ret udviklet telemedicinsk service er der imidlertid også blevet mulighed for, at ambulancen kan omdirigeres og køre direkte til et af de fem hjertecentre, hvis et ekg optaget i ambulancen viser ST-elevation.

Telemedicinske ekg-transmissioner

I næsten alle amter bruger ambulanceredderne nu telemedicin, når de bliver kaldt ud til en patient, hvor der er mistanke om blodprop i hjertet. Det viser en status, som DCS havde foretaget inden årsmødet. Alle danske ambulancer er forsynet med udstyr, der kan optage 12 afledningers ekg og sende det via mobilnettet til et af de 17 telemedicinske centre, der findes fordelt på de hjertemedicinske afdelinger i Danmark. Her ser den vagthavende læge straks på ekg-udskriftet og giver besked tilbage til ambulancen om, hvor alvorlig tilstanden er.

»Organiseringen af den telemedicinske service er utroligt varierende i forskellige dele af landet, og man kunne godt overveje, om ikke den kunne ensrettes«, sagde speciallæge i kardiologi ved Odense Universitetshospital, Sabine Gill. Hun har været med til at foretage en rundspørge til alle amterne, som hun fremlagde ved DCS's årsmøde. Hun nævnte forskellige eksempler:

Vejle Amt havde 4.400 telemedicinske ekg-transmissioner i 2005. Men amtet benytter sig ikke af muligheden for at omdirigere ambulancen og sende den direkte til Skejby Sygehus for at få foretaget ballonoperation. Alle patienter indlægges på et lokalt sygehus og kører først derefter videre.

I Viborg Amt havde man sidste år 1.800 ekg-transmissioner. Alle STEMI-patienter sendes til akut ballonoperation, men ambulancen kører altid omkring det lokale sygehus og samler en læge op, der kan ledsage patienten under transporten til hjertecenteret i Aalborg.

Århus Amt havde 1.200 transmissioner i 2005. Her har man den regel, at hvis patientens tilstand er ustabil, køres under alle omstændigheder til lokalsygehuset. Men hvis patienten har STEMI, og tilstanden er stabil, omdirigeres ambulancen og kører direkte til hjertecentret i Skejby. Hvis transporttiden er over 20 minutter, stiler man mod at møde en lægebil på vejen, men er transporttiden under 20 minutter, køres direkte til Skejby uden lægeledsagelse. Ca. otte patienter pr. måned omdirigeres undervejs i ambulancen.

Transport uden læge eller sygeplejerske

Et forsøg i Svendborgområdet på Fyn tyder imidlertid på, at selv lange transporter af STEMI-patienter kan gennemføres forsvarligt uden ledsagelse af læge eller sygeplejerske, hvis patientens tilstand er stabil. Overlæge Hans Henrik Jepsen, Sygehus Fyn, fortalte på DCS-mødet om den nye ordning, der blev indført i starten af 2005, og som netop er blevet evalueret efter 15 måneder.

»Det er vigtigt, at vi kan dokumentere, at patienten er stabil, når vi for eksempel lader en ambulance fra Langeland køre tæt forbi Svendborg sygehus og fortsætte videre til Odense uden lægeledsagelse. Derfor har vi udarbejdet et risikostratifikationsskema,« fortalte Hans Henrik Jepsen. Skemaet udfyldes af lægen på Sygehus Fyn Svendborg, der har modtaget og vurderet patientens ekg, når det er transmitteret fra ambulancen. Lægen taler med Falckredderen, og foruden basale data som patientens identitet og sygehistorie, krydses der af i en række rubrikker, der skal vurdere, om patienten er transportabel. Skønner rederen, at situationen er kritisk? Er patienten bevidstløs? Har der været udført genoplivningsprocedurer? Er blodtrykket under 100, eller er pulsen under 50? Sådan lyder nogle af spørgsmålene på skemaet. Kan der krydses nej til alle spørgsmål, kan patienten køre direkte til Odense uden lægeledsagelse. Svares der ja til bare et enkelt spørgsmål, køres patienten til det tidsmæssigt nærmeste sygehus, hvorfra transporten kan fortsætte til Odense med lægeledsagelse, når patienten er stabiliseret.

I løbet af 15 måneder har det telemedicinske center på Sygehus Fyn Svendborg modtaget 947 ekg-transmissoner. Heraf har 80 patienter, svarende til otte procent, haft ST-elevation. Af de 80 er 62 patienter kørt til Odense til akut ballonoperation. I alt 56 patienter blev vurderet stabile og kørte uden ledsagelse af læge, mens seks af de 62 patienter var omkring et lokalt sygehus, da de blev vurderet som værende ikketransportable uden læge.

»De 62 transporter er forløbet fuldstændigt uden problemer, og vi har ikke haft komplikationer eller dødsfal d som følge af ordningen«, fortalte Hans Henrik Jepsen.