Stripning af vena saphena magna eller ej - pendulet svinger stadig

Det er nu næsten 100 år siden, at Keller og herefter Babcock beskrev stripning af vena saphena magna (VSM) som behandling for åreknuder. Nogle år senere beskrev Homans - og ikke Trendelenburg - stella venosa-resektion med deling af VSM ved indløbet i vena femoralis og deling af alle sidegrene i området. Siden har stella venosa-resektion været et led i næsten alle de operative behandlingsmetoder, der igennem årene har været udført på grund af varicer i VSM-området. Stripningen af VSM har derimod i perioder været afløst af andre behandlinger i form af ligatur på mange niveauer, forskellige former for skleroseringer og i den seneste periode af at lade hovedstammen af VSM forblive urørt. Baggrunden for dette var ønsket om at bevare VSM til brug for en eventuel senere koronar bypass eller arteriel bypass på benet. Hertil kommer, at det operative traume ved magnastripning er større og rekonvalescensen længere, end når der blot foretages lyskeoperation. Stripning giver desuden ofte anledning til neuropatigener, hvis den foretages ned til anklen.

Imidlertid er hovedstammen af VSM på crus næsten aldrig varikøs, og ved at undlade at strippe VSM på crus reducerer man neuropatigenerne til samme lave niveau, som når der slet ikke foretages magnastripning. Recidivfrekvensen af varicerne øges ikke ved at undlade stripning på crus, og herved bevares et venestykke, der vil kunne anvendes som en kort arteriel bypass, idet venen på grund af sidegrene næsten altid holder sig åben, selv om det centrale afløb er lukket af.

Når VSM bevares på femur, er spørgsmålet imidlertid, om dette er med til at øge recidivfrekvensen. Bækgaard et al gennemgår i dette nummer af Ugeskrift for Læger de seneste godt ti års litteratur om recidiv efter operation for magnavaricer, og de når frem til blandt andet at anbefale stripning af VSM for at nedsætte recidivfrekvensen [1]. Ved at vurdere resultaterne fra deres egen afdeling konkluderer de, at VSM også bør ekstraheres, når der foretages operation for recidivvaricer [2].

Meget af litteraturen om resultaterne af varicekirurgi omhandler enkeltstående patientserier, operationsresultaterne opgøres meget forskelligt, og observationstiden varierer meget, hvilket er af afgørende betydning, da recidivfrekvensen stiger med observationstiden i mindst 30-40 år efter operationen. Ved at vurdere resultaterne fra randomiserede undersøgelser reduceres disse usikkerhedsmomenter. Gennem de seneste godt 20 år er der offentliggjort otte undersøgelser, hvor alle patienter har fået foretaget stella venosa-resektion, og hvor patienterne er blevet randomiseret enten til stripning eller til bevarelse af VSM. I tre af disse undersøgelser var der ingen forskel på resultaterne for de to grupper [3, 4]. Der indgik imidlertid kun i alt 236 ben i disse tre undersøgelser, så konklusionerne er forbundet med en ret høj risiko for type 2-fejl. I de fem øvrige randomiserede studier fandt man signifikant bedre resultater hos de patienter, der fik foretaget stripning [5]. I disse undersøgelser indgik i alt 815 ben, så styrken er noget større end i de tre førstnævnte undersøgelser. Observationstiden var i alle studierne 2-5 år.

Alt i alt er der nu i litteraturen så meget, der taler for et mere holdbart operationsresultat ved stripning af VSM til og med knæniveau, at denne behandling - sammen med korrekt udført stella venosa-resektion - bør genindføres som standard ved operativ behandling af varicer, når der ved den præoperative diagnostik med hånd-Doppler eller farve-Doppler-ultralydskanning er påvist venøs refluks i lysken og i VSM ved knæet.

Et mindre antal patienter med varicer i magnaområdet har alene refluks i lysken og ikke ved knæet. Hos disse patienter viser skanningen som regel en normal kalibreret og sufficient hovedstamme af VSM, mens refluksen fra stella venosa sker til en varikøst omdannet anterolateral sidegren på femur. Formentlig kan stripning af VSM undlades hos disse patienter, men en afklaring af dette må afvente fremtidige undersøgelser [5].

Ovenstående leder bygger på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens fem numre. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren, Veneklinikken, Brørup Sygehus, 6650 Brørup.