Studieophold i Cape Town

Republikken Sydafrika har 40-50 mio. indbyggere. Landet er opdelt i ni provinser med hver sin lokalregering. Unionsregeringen har sæde i Pretoria. Der er 11 officielle sprog. Unionssproget er engelsk, men 60% af de hvide og alle de coloured (racemæssigt en blanding af hvide og sorte) taler africaans (gammelt hollandsk). Blandt de sorte er xhosa og zulu de mest udbredte sprog. Det første frie valg blev afholdt i 1994. Otte provinser har sort regeringsflertal (African National Congress, Inkata) mens Western Cape-provinsen har hvidt regeringsflertal (Democratic Alliance).

Efter 1994 er mange velhavende og veluddannede hvide emigreret. Denne brain drainage berører også sundhedssektoren. I aviserne ser man dagligt annoncer med emigrationstilbud bl.a. til Australien. Mange veluddannede sorte, fx læger og ingeniører, emigrerer også pga. af de lave lønninger. Regeringen planlægger at øge den obligatoriske postgraduate lægetjeneste fra et til to år for at afhjælpe lægemangelen. Den ukontrollerede indflytning fra land til by har medført en kraftig vækst i slumområderne, der er beboet af sorte, de såkaldte townships.

Der findes to sundhedssystemer i Sydafrika, det statslige og det private. Groft sagt behandler det statslige sundhedsvæsen 80% af patienterne og har 20% af lægerne ansat, mens det private system behandler 20% af patienterne og har 80% af lægerne ansat. Lønningerne i det private system er dobbelt så høje som i det statslige system. Det private sundhedssystem er forsikringsbaseret. Det statslige sundhedsvæsen er åbent for alle. Afhængig af indkomst betaler man 10-50 ZAR for en konsultation (1,0 ZAR = 0,80 DKK). Patienter, der er uden indkomst, behandles gratis. Medicin udleveres for en stor del gratis fra hospitalsapoteket.

I det statslige sundhedsvæsen henvender patienterne sig først til: 1) Day Care Center (sygeplejerskebemandet), herfra kan de viderehenvises til 2) Day Hospital (bemandet med sygeplejersker og almenmedicinere), 3) District Hospital (generel intern medicin og kirurgi), 4) Regional Hospital (speciallæger) og det sidste led i henvisningskæden 5) Tertiary Hospital (højeste ekspertise inden for medicinske og kirurgiske specialer). Hver provins har ca. 2.000 sengepladser fordelt på et eller to Tertiary Hospital(s).

I det private sundhedssystem henvender patienterne sig til en praktiserende læge eller til en praktiserende speciallæge, der kan henvise direkte til en privatklinik.

I Western Cape findes sundhedsvidenskabelige fakulteter ved University of Cape Town og University of Stellenbosch. Cape Town University Hospital hedder Groote Schur Hospital - det var her den første hjertetransplantation blev udført. Stellenbosch Universitet ligger i byen Stellenbosch 40 km nordøst for Cape Town. Universitetet, der tidligere har været forbeholdt hvide, og hvor det officielle sprog er africaans, bruger Tygerberg Hospital (Stellenbosch University Hospital) som uddannelsessted.

Tygerberg Hospital er et Tertiary Referral State Hospital, der er beliggende i bydelen Tygerberg, 20 km øst for Cape Town centrum (Fig. 1). Hospitalet modtager patienter fra den østlige del af Cape Town og hele Western Cape. Hospitalet, der blev indviet i 1976 under apartheid, er en mastodont med 1.400 sengepladser. Det er opført symmetrisk omkring en midterakse, hvor den ene halvdel var forbeholdt hvide og den anden halvdel sorte patienter. Selv laboratorium og røntgenafdeling fandtes in duplo (Fig. 2).

Tygerberg anses for at være state of the art-hospital i Sydafrika. Det årlige budget er på 550.000.000 ZAR. Næsten alle patienterne er sorte eller coloured, mens alle de læger, jeg mødte, var hvide, iblandet enkelte af indisk afstamning. Det officielle hospitalssprog er africaans, alle talte desuden engelsk.

Det sundhedsvidenskabelige fakultet er bygget sammen med hospitalet. Lung Unit (lungesektionen) har en international lægestab bestående af to overlæger (professorer), to consultants (speciallæger i lungemedicin), to senior registrars (1. reservelæger under uddannelse til speciallæger i lungemedicin), fire registrars (reservelæger) og to research fellows (videnskabelige assistenter).

Lungesektionen har ingen faste sengepladser. Patienterne ligger på medicinsk afdeling og udredning og behandling foregår på tilsynsbasis. Sektionen har ansvar for det medicinske intensivafsnit med syv sengepladser.

I det lungemedicinske ambulatorium hjælper konsulenter fra medicinalfirmaer med til at instruere patienterne i brugen af inhalationsmedicin. Af økonomiske grunde anvendes kun inhalationsmedicin i form af inhalationsspray.

Lungefunktionslaboratoriet er udstyret med helkropspletysmograf og apparatur til arbejdstest og måling af maksimal iltoptagelse. Røntgenafdelingen råder over spiral-CT-scanner og MR-scanner.

Arbejdsdagen starter kl. 7.30 med morgenkonference. Herefter er der en halv times undervisning, der forestås af yngre læger. Det kliniske arbejde fortsætter til kl. 16.00. Vagtstrukturen er tolaget med en læge (registrar) i tilstedeværelsesdøgnvagt og en læge (senior registrar/consultant) i tilkaldevagt. Journaler og undersøgelsesprocedurer skrives i hånden på fortrykte skemaer. Epikrisen bliver ligeledes håndskrevet og efterfølgende maskinskrevet af afdelingens eneste sekretær. Diktafoner findes ikke.

Hospitalets ressourcer er for små i forhold til behovet. Lægerne skal prioritere, hvilke patienter der kan tilbydes udredning og behandling. Mange patienter har ved indlæggelsen fremskreden sygdom og er uden for terapeutisk rækkevidde. Der er lange ventetider; således to måneder på torakotomi og tre måneder på radioterapi for cancer. Blandt patienter med ikkesmåcellet lungecancer er under 1% operable.

I befolkningen generelt er 20% hiv-positive, i visse regioner er det helt op til 60%. Tuberkulosepatienter bliver behandlet på separate klinikker. Mens den årlige incidens af tuberkulose i Europa er 8/100.000, er den i Sydafrika 262/100.000, i Western Cape 550/100.000 og i de sorte townships 1.200/100.000. Der bliver årligt fundet 85.000 nye tuberkulosetilfælde i Sydafrika; 4% af primærinfektionerne og 8% af sekundærinfektionerne er isoniazidresistente; 1% af tilfældene er multiresistente. Medicinudgifterne til behandling af tuberkulose og aids er en tikkende bombe under sundhedsvæsenets økonomi.

Endoskopienheden udfører årligt 1.000 bronkoskopier og 100 torakoskopier. Perkutan biopsi af lungeinfiltrater udføres af røntgenafdelingen ved hjælp af CT.

Bronkoskopi: Fleksible bronkoskopier udføres ambulant i lokalanalgesi. Bronkoskopistuen omfatter et observationsafsnit med fire senge og to sygeplejersker. Forprøverne er de samme, som vi anvender i Danmark. På patienter med lungeinfiltrat foreligger der CT af thorax før bronkoskopi. Der anvendes ikke præmedicinering eller sedering under skopien.

Før skopien inhalerer p atienten sol. Lidokain 2% 10 ml (200 mg lidocain) gennem en UL-forstøver. Det tager ca. 15 min. Der anvendes lidocaingel i næsen. Under skopien bruges desuden sol. Lidokain 1%, som instilleres i portioner a 5 ml x 3-4 i larynx og bronkietræet.

Ved intrabronkial blødning anvendes sol. Ornipressin 5 IU i 10 ml isotonisk natriumklorid, som instilleres i portioner a 2 ml indtil blødningen er standset.

Transbronkial finnålsaspirationsbiopsi (TBNA) af mediastinale lymfeknuder og perifere lungeinfiltrater udføres med Wang-nåle. Patologisk anatomisk afdeling tilbyder on-site-cytologi.

Autofluorescensbronkoskopi udføres med et Storz-D-light-autofluorescensbronkoskop. Systemet fylder det samme som et konventionelt bronkoskopisystem. Xenon-lyskilden genererer blåt lys med en bølgelængde på 390-460 nm. Autofluorescensen registreres af et digitalt kamera, der er monteret på fiberbronkoskopet, og med en trykknap skiftes der mellem blåt og hvidt lys. Autofluorescensbronkoskopi er tre gange mere følsomt end bronkoskopi med hvidt lys til at påvise præcancrøse/cancrøse forandringer i det centrale bronkiesystem.

AstraZeneca A/S og Dansk Lungemedicinsk Selskab takkes for støtte til dette meget udbytterige studieophold.

Centralsygehuset i Næstved, lungemedicinsk sektion.