Svær fødsel for fosterdiagnostik

Der bliver født flere og flere børn med Downs syndrom (Ds). I perioden 1994-1998 steg tallet fra 40 til 65 om året. Selv om Danmark med international målestok undersøger en meget stor andel af de gravide, opdages kun en tredjedel af Ds-fostrene. Som bivirkning til dette usikre program aborteres 60-80 raske fostre.

Siden midten af halvfemserne har danske forskere peget på, at der findes bedre, mere skånsomme og effektive alternativer til programmet. De omfatter, at man undersøger den gravides blod for markører og scanner fostret i stedet for som hovedregel at gå direkte til moderkagebiopsi og fostervandsprøve. At det er en god idé, kan man blandt andet udlede af, at halvdelen af de invasive undersøgelser i 1995 blev foretaget på kvinder uden aldersbetinget eller på anden måde forhøjet risiko for Ds. Og i den positive ende: I Sønderjyllands Amt finder et kombineret blodprøve- og scanningsprogram godt 90 procent af fostrene med Downs syndrom. Samtidig har man nedsat det nødvendige antal invasive undersøgelser for at finde ét foster med Ds fra 200 til 20 og dermed reduceret antallet af aborterede fostre betydeligt.

Sundhedsstyrelsens vejledning er under revision. Men i dag lægger den afgørende vægt på alder som kriterium for fosterdiagnostik generelt. Det risikogrundlag, der kan fås ved blodprøvescreening og ultralydsundersøgelser, har en ganske beskeden plads i vejledningen. Risikoen for kromosomfejl stiger naturligvis voldsomt med alderen. Men 70 procent af fostrene med Ds undfanges af kvinder under 35 år.

Downs kan kun konstateres med 100 procent sikkerhed ved de invasive undersøgelser, men de har én procent abortrisiko indbygget. Og næsten halvdelen af de gravide over 35 år vælger dem fra, for en stor dels vedkommende formentlig af samme grund. Mange får på eget initiativ taget en blodprøve hos deres praktiserende læge: »Hvis en fyrreårig, som omsider er blevet gravid efter at have fået sat flere æg op, flytter sin risiko for kromosomfejl fra 1/100 ned til måske 1/350 ved hjælp af en serologisk test, kan jeg da godt forstå, at hun tænker sig godt om, før hun går videre til en invasiv test,« som professor Bent Nørgaard-Pedersen fra Statens Serum Institut udtrykker det.

I Frankrig har man siden midthalvfemserne tilbudt alle gravide en blodprøvetest. Også i USA, England og mange andre lande har den længe været fast bestanddel af det fosterdiagnostiske tilbud. Ofte suppleret med en scanning for bl.a. gestationsalder eller - mere avanceret - nakkefold, som foretaget med det rigtige udstyr og professionel betjening kan afsløre alvorlige misdannelser med meget stor sikkerhed.

I Danmark går det mere langsomt. Et teknisk udvalg under Sundhedsstyrelsen forventes »snart« at komme med forslag til nye faglige retningslinjer. Hvad de konkret kommer til at indeholde vides endnu ikke, men man vil med sikkerhed gå bort fra alder som hovedkriterium.

Imedens er det danske tilbud inden for fosterdiagnostik trukket meget skævt - både geografisk og socialt. I Sønderjyllands Amt får man tilbud om blodprøve og scanning for gestationsalder. I H:S kan man i kølvandet på en større klinisk undersøgelse få en nakkefoldscanning, hvis man selv er opmærksom på muligheden. Århus og Nordjyllands Amter randomiserer tilbudet til patienterne. I Storstrøms og Frederiksborg Amter scanner man officielt kun risikogrupper, men reelt får langt flere taget en scanning.

Hos praktiserende læger får flere og flere gravide - godt 10 procent - taget den såkaldte tripeltest, altså en blodprøve. I informationsmaterialet, som også er tilgængeligt for alle på prøveudbyderen Statens Serum Instituts hjemmeside, står der, at »testen kan benyttes af gravide i alle aldersklasser (og) er betydelig mere effektiv end alderskriteriet til afgrænsning af gravide, der bør tilbydes amniocentese eller udvidet ultralydsundersøgelse«. Summa summarum: Den velinformerede, mobile og/eller bopælsmæssigt fordelagtigt placerede gravide kan få et bedre fosterdiagnostisk tilbud end andre.

Både i denne uges originalmeddelelse og videnskabelige leder om prænatal diagnostik af Ds opfordres der til at indføre landsdækkende tilbud om blodprøvescreening. Originalmeddelelsens forfattere, som er tilknyttet Statens Serum Institut, foreslår tripeltesten indarbejdet som fast rutine i profylaksen. I hvert fald i en overgangsfase, medens man teknologivurderer nyere undersøgelsesmetoder. Det vil ifølge forfatterne - og en MTV fra 2000 - i sig selv kunne halvere både antallet af fødte med Ds og abort af raske fostre. Den anbefaling genfinder man ikke i Ann Tabors videnskabelige leder. Ligesom en af originalmeddelelsens forfattere, Bent Nørgaard-Pedersen, er Tabor medlem af Sundhedsministeriets arbejdsgruppe. Til daglig arbejder hun som overlæge på gynækologisk-obstetrisk afdeling ved H:S Hvidovre Hospital.

Hvorfor anbefaler du ikke tripeltest indført som generelt tilbud?

»Resultaterne fra Sønderjyllands Amt er flotte, men også enestående. De ligger langt over resultaterne andre steder i landet og i udlandet. Overalt i verden er man på vej væk fra tripeltesten til fordel for tidlig screening med dobbelttest og nakkefoldscanning.

En dobbelttest kan i modsætning til tripeltesten tages allerede i tiende uge, så en eventuel abort kan ske tidligere, og den finder lidt flere Downs-tilfælde. Men resultatet er afhængigt af, at man kender fosterets størrelse nøjagtigt. Det er klart vist, at udbyttet af en dobbelttest er bedre, når den gravide samtidig bliver ultralydscannet for helt præcist at bedømme fosterets gestationsalder. Når først den teknik er indlært, er vejen til også at måle nakkefoldens tykkelse ikke så lang.

Nakkefoldscanning har andre fordele: At bestemme terminen, se om der er et eller flere fostre, om de har én eller hver sin moderkage og er i live.

Ved at bruge nakkefoldscanning alene kan man i øvrigt komme ud over et etisk problem: I modsætning til invasive undersøgelser viser scanningen ,kun` Downs, de to alvorlige kromosomfejl Trisomi 18 og 13 samt Turners syndrom. Den fanger ikke alle de mindre kønskromosomfejl, som er så vanskelige at håndtere, fordi børnene ofte vil udvikle sig stort set normalt. Argumentet fra Statens Serum Institut for tripeltesten er, at den er meget velafprøvet. Det er rigtigt. Men vi har erfaringer fra 50.000 dobbelttest, og resultaterne er samstemmende gode.

Derfor ville jeg anbefale en dobbelttest kombineret med scanning for gestationsalder i perioden, indtil der er skabt mulighed for nakkefoldscanning overalt. Målet må være nakkefoldscanning kombineret med dobbelttest.«

Er ultralydscreening for nakkefold tilstrækkeligt veldokumenteret?

»Ja. Men den fordrer udstyr til mindst 500.000 kroner og kræ-ver uddannelse. Fostret måler på det aktuelle tidspunkt måske 12 centimeter. Scanningen skal afsløre en forskel i nakkefoldens størrelse på to millimeter. Det kræver naturligvis også et personale, som kan gennemføre og formidle risikoberegning. Da vi i H:S gennemførte et projekt med scanning af 10.000 gravide, sendte vi først sygeplejerskerne på kursus i London og eksaminerede dem bageft er over 50 billeder. Det vil tage et par år at få alle Danmarks afdelinger op til den standard.«

Tripeltesten godt skridt

Bent Nørgaard-Pedersen, Statens Serum Institut, undrer sig over, at der kan være uenighed om tripeltesten som standard i den nærmeste fremtid.

»Testen kan umiddelbart indføres i alle amter, medens de tidlige undersøgelsesmetoder kræver betydelig oplæring og kvalitetskontrol. De mangler en teknologivurdering. Tripeltesten har en MTV, ligesom vi i Sønderjyllands Amt har kunnet påvise en detektionsrate på 90 procent, en falsk positivrate på 5 procent og en reduktion af invasive undersøgelser for at opdage et enkelt tilfælde af Ds fra 200 til 20. Alt i et prøveregi, hvor tripeltesten indgår.

Forskellen på tidlig detektion og tripeltest indsnævres også. Med hurtige fostervandsprøver er forskellen kun et par uger. Og med tripeltesten fanger man en række misdannelser, for eksempel bugvægsdefekt, hvor ti af de årlige 20 tilfælde kan opereres, hvis fejlen opdages i tide, så der kan planlægges en operation på et universitetshospital umiddelbart efter fødslen.

Der har været fokuseret meget på tripeltestens falske resultater. Men ved en moderkageprøve har man en risiko på én procent for abort. Ydermere får man i et par procent af tilfældene et resultat, der ikke kan tolkes. Så må man tage en fostervandsprøve, som har den samme abortrisiko. Endelig skal man tænke på, at ventetiden på resultatet af en invasiv undersøgelse jo også medfører en betydelig nervøsitet«.