Svangreomsorgen - på vej ind i en ny æra?

Der foregår i disse år en betydelig udvikling inden for svangreomsorgen og obstetrikken. Ny viden produceres i stort omfang af store multicenterundersøgelser, registerundersøgelser og epidemiologiske undersøgelser, og formidlingen af den sker med stor hast på grund af internettet og andre elektroniske medier. Dette nummer af Ugeskriftet er det første af to, hvor redaktionen har valgt at gøre graviditet til det overordnede tema med det formål at præsentere en del af den nye viden for Ugeskriftets læsere.

Før i tiden var der i befolkningen en større accept af naturens lunefuldhed, men nu om dage er der meget lidt villighed til at acceptere, at noget går galt i forbindelse med graviditet eller fødsel. Den gravide og hendes familie ønsker sig forsikret om, at fosteret er normalt, og at de efter fødslen får et rask barn med sig hjem. Ultralydundersøgelser har efterhånden fået en langt mere central placering i svangreomsorgen, idet en lang række graviditetstilstande f.eks. flerfoldsgraviditet, truende for tidlig fødsel og ikke mindst fosterets vækst kontrolleres bedst og sikrest med ultralydundersøgelser, som i øvrigt i allerhøjeste grad efterspørges af de gravide selv. En stor del af indsatsen inden for obstetrikken henlægges til den tidlige del af graviditeten. Den prænatale diagnostik af malformationer og kromosomabnormiteter med ultralyd og med ultralydvejledte procedurer er i betydeligt omfang tiltaget for så vidt muligt at sikre et normalt udkomme af graviditeten. Subspecialet eller ekspertområdet føtalmedicin er under opbygning, i og med at det nu er muligt at gennemføre en lang række terapeutiske tiltag intrauterint på fosteret. Et gennembrud i forskningen af mulighederne for at bestemme den føtale karyotype i føtale celler optaget fra den maternelle cirkulation vil på længere sigt få omfattende betydning for organisationen omkring den prænatale diagnostik. Føtalt DNA kan nu også isoleres fra den maternelle cirkulation med polyme-rasekædereaktion (PCR)-teknikker, og det giver f.eks. grundlag for en bedre diagnostik og mere specifik profylakse og behandling af blodtypeimmunisering.

Tilstedeværelsen af føtale celler og dermed føtale antigener i moderens blodcirkulation kan have immunologiske konsekvenser for både moderen og fosteret. Det kan have betydning ikke blot for forskellige graviditetskomplikationer, som f.eks. svangerskabsforgiftning og/eller intrauterin væksthæmning, habituelle aborter, men også sygdomme senere i livet som f.eks. autoimmune sygdomme.

De intrauterine vækstbetingelser for fosteret kan ændres af eksogene påvirkninger - kost, tobak, alkohol, lægemidler, arbejdsmiljø, infektioner eller faktorer i det almene miljø. Disse forhold kan tænkes at påvirke den senere sygdomsforekomst i en lang række organer. Hvis sårbarhed for kroniske sygdomme grundlægges i føtallivet og i den tidlige barndom, har det enorm betydning for folkesundheden, hvis en indsats over for de nævnte faktorer før eller under graviditeten kan bedre fosterets vækstbetingelser. Den Nationale Fødselskohorte og andre graviditetskohorter er vigtige og unikke led i at opnå en større og mere præcis viden om disse forhold i løbet af de kommende år og længere ud i fremtiden.

Kejsersnitsfrekvensen stiger, men har nu måske nået et stabilt niveau på omkring 20% på landsplan. Der er formentlig flere årsager til den stigende kejsersnitsfrekvens - flere flerfoldsgraviditeter, højere alder hos førstegangsfødende og højere body mass index (BMI), men i takt med, at kejsersnit er blevet en operation uden signifikant øget risiko i forhold til risikoen ved en vaginal fødsel, vil den manglende accept af en risiko for et dårligt eller mindre optimalt udkomme af en fødsel formentlig medføre, at flere og flere klassiske obstetriske problemstillinger bliver løst med et kejsersnit. Kejsersnit ved fødsel af fostre i underkropspræsentation er således et eksempel på udviklingen. Den fødende og/eller lægen vælger herhjemme stort set altid et kejsersnit ved underkropspræsentation. Denne udvikling påvirker uundgåeligt uddannelsen af obstetrikere. Ingen læger kan efterhånden håndtere en vaginal fødsel af et foster i underkropsstilling, og et kejsersnit bliver derfor ufravigeligt.

Organiseringen af de svangreprofylaktiske undersøgelser bør justeres til denne virkelighed. Den praktiserende læge ser kvinden tidligt i graviditeten og eventuelt allerede til prægravid rådgivning. Kostvaner, livsstil og arbejdsmiljøproblematik kan diskuteres med den praktiserende læge. De fleste gravide vil formentlig vælge risikovurdering og undersøgelse for misdannelser med ultralydskanning, som udføres fra 13. graviditetsuge til 19. graviditetsuge. Alt i alt er det formentlig hensigtsmæssigt, ikke mindst for at undgå dobbeltarbejde, at udsætte den individuelle kontakt mellem jordemoderen og den gravide til sidste del af graviditeten. Derudover kunne det formentlig være hensigtsmæssigt, at jordemoderen i langt højere grad end nu får lejlighed til at yde mere specifikke indsatser, som f.eks. rygeafvænningsprogrammer og fødselsforberedelse med en reel evidensbaseret rådgivning og information om smertelindring, fødselsmåder og fødselsoplevelsen i det hele taget.