Svar

Vi takker for muligheden for at svare på den rejste kritik. Det kritiseres, at 25% af patienterne ikke kunne evalueres mht primært effektmål pga insufficient flebografi. Flebografi udgør den diagnostiske standard i sådanne undersøgelser, og eksklusionsraten er den samme som i andre undersøgelser af denne type. Det essentielle er, at undersøgelserne er dobbeltblinde og uden forskelle i eksklusionsårsagerne mellem allokeringsgrupperne.

Intervention udløst af den projektrelaterede flebografi har indflydelse på forekomsten af efterfølgende klinisk venøs tromboemboli (VTE). Konsekvensen er oftest konventionel AK-behandling og en deraf følgende reduktion af den absolutte incidens af VTE. Dette vil ikke øge forskellen mellem incidensen af VTE i de to allokeringsarme, snarere tværtimod.

Diskussion, om hvorvidt asymptomatisk flebografipåvist dyb venøs trombose (DVT) korrelerer til klinisk DVT eller lungeemboli, er gammel. Epidemiologi, profylakse og behandling af de 2 lidelser følger samme principper. Den signifikante relative risikoreduktion af asymptomatisk DVT ved anvendelse af lav-molekylært heparin i 4 uger i forhold til 1 uge gør sig også gældende for klinisk DVT1, hvilket tilmed er vist for fondaparinux2. Der er sammenhæng mellem asymptomatisk postoperativ DVT og sen udvikling af posttrombotisk syndrom3. Endelig reducerer heparin hos medicinske patienter ikke kun incidensen af asymptomatisk proksimal DVT, men også død4. Asymptomatisk DVT påvist ved flebografi er således ikke klinisk uinteressant.

Incidensen af »major bleeding« var højere i fondaparinuxgruppen end enoxaparingruppen5. Det, som dog er relevant for en (ortopæd)kirurg, er den samlede incidens af blødning i et "kritisk" organ, reoperation på grund af blødning eller blødningsforårsaget død. I henhold til en sådan definition var der ingen statistisk forskel mellem grupperne.

Effekten af 14 dages tromboseprofylakse efter udskrivelsen er ikke undersøgt. Derimod er profylakse med lav-molekylært heparin 3-4 uger efter udskrivelsen sikkert og mere effektivt end 1-2 ugers profylakse alene under indlæggelsen ved større hoftekirurgi1. Hos hoftefrakturpatienter eliminerer langtidsprofylakse med fondaparinux stort set forekomsten af både flebografipåvist DVT og symptomatisk DVT 4 uger efter operationen uden øget blødningsrisiko2.

Lægemiddelkomitémedlemmerne nævner et prisratio mellem fondaparinux og enoxaparin i de relevante doseringer på 10. De korrekte ratioer er aktuelt 2,5 i et almindeligt apotek og 5,3 baseret på den seneste registrering fra 2003 i H:S Sygehusapotek. Endvidere sættes fejlagtigt lighedstegn mellem det rapporterede blødningsindeks i fondaparinux-arbejderne og klinisk relevant kirurgisk blødning. Endelig påstås, at studierne er svært selekterede, uden at dette nærmere dokumenteres. Eksklusionskriterierne i arbejderne udgør således erkendte og stort set ens kontraindikationer for profylaktisk anvendelse af lav-molekylært heparin og fondaparinux.

Der hviler et ganske tungt ansvar på lægemiddelkomitéerne, når der fremkommer solide, velgennemførte randomiserede multicenterundersøgelser til belysning af nye antitrombotika, når disse tilmed følges op af lødige omkost- ningsanalyser. Vi mener, at der i dette tilfælde således er tale om mere end blot en tilfældig »placering af endnu et anti-trombosemiddel på hylderne i medicinrummet«.

Interessekonflikter: Peer Wille-Jørgensen er medlem af advisory board for flere firmaer, der producerer midler til tromboseprofylakse, bl.a. GlaxoSmithKline, der forhandler fondaparinux. Begge forfattere har tidligere modtaget forskningsstøtte fra samme type firmaer.