Svenske læger kræver rygestop for operations-patienter

Rygere får dobbelt så mange komplikationer efter en operation sammenlignet med ikke-rygere.

Det er den direkte årsag til, at det svenske lægevidenskabelige selskab samt det kirurgiske selskab, der omfatter 11 specialeselskaber, nu kræver et rygestop før operation.

»Vi ved, at der findes store forskelle i landet på, hvordan man håndterer krav om rygestop, og vi ser det som et spørgsmål om retfærdighed, at alle kan få hjælp til at holde op med at ryge«, mener Peter Friberg, formand for Svenska Läkaresällskapet og professor i klinisk fysiologi ved Sahlgrenska Sjukhuset i Göteborg.

National indsats

Peter Friberg og de øvrige svenske læger ønsker en national systematisering af rygeafvænning og et tilbud, som målrettes til alle rygere, som står over for en planlagt operation:

»Omkostningerne for en sådan indsats er minimal i forhold til, hvad rygere koster sundhedsvæsenet i form af eventuelle meromkostninger i forbindelse med operation, og det handler om alle slags operative indgreb«, siger han.

Modstandere af forslaget vil måske hævde, at der kræves lang tids forberedelse af et rygestop inden en operation, for at det skal have en effekt.

»Sådan er det ikke. Forskningsresultater, ved bl.a. Hanne Tønnesen og Johanna Adami, viser, at risikoen for komplikationer halveres, selv når man holder op med at ryge i forbindelse med en akut skade eller 4-8 uger før en planlagt operation, samt hvis man holder pause under hele forløbet, det vil sige otte uger«, siger Peter Friberg.

Principbeslutning skal bane vej for røgfrie operationer

Med erklæringen: »Rygepause ved operation er en af de mest omkostningseffektive patientsikkerhedsforanstaltninger« har de svenske læger taget en principbeslutning om at arbejde målrettet mod, at alle operationer skal være røgfrie.

Målsætningen er, at alle, som skal opereres, skal have detaljeret information om rygningens komplikationer, ikke kun af kirurgen eller narkoselægen, men af alle de personalegrupper, som de møder i sundhedsvæsenet inden operationen.

»Vi understreger, at udsigten til at holde op med at ryge øges væsentligt, hvis patienten får professionel hjælp«, siger Peter Friberg, der samtidig påpeger, at der også er god samfundsøkonomi i forslaget i en tid, hvor pengene ikke er, hvad de har været, og hvor gruppen af ældre vokser.

For hver patient vil der kræves et tidsforbrug på 3-4 timer, inklusive besøg og opmuntrende og støttende telefonsamtaler.

Målet skal nås gennem en øget indsats med professionelle rådgivere, som kan støtte, opmuntre og give effektiv psykologisk, men også farmaceutisk støtte til rygeafvænning.

Skal ikke være røgfrie

Peter Friberg understreger, at det ikke er sådan, at patienterne skal være røgfrie. Men de skal alle have den konkrete information og derudover tilbud om rygeafvænning.

»Der er fremlagt nationale retningslinjer, men de er bare vejledende«, siger Peter Friberg.

Forslaget om rygestop har givet stærk genlyd i den svenske lægestab:

»Jeg er overrasket; det er jo ikke ny viden, men noget vi læger har kendt til længe. Det viser, at spørgsmålet er vedkommende, ikke mindst ud fra et etisk synspunkt. Lægerne er engagerede og kommer sikkert til at gøre sit for at fremme sagen. Med Svenska Läkaresällskapet som enig bannerfører er der på kort tid skabt et aktivt nationalt netværk, som ønsker rygestop hos patienterne«, siger han.

Lægeforeningerne bag forslaget understreger, at forslaget på ingen måde er et krav om rygeforbud:

»Patienterne skal bare informeres om fordelene, støttes af motiverende samtaler og tilbydes nikotinlægemidler. Alt skal ske på frivillig basis«, siger Peter Friberg.

Den svenske Lægeforening bakker op

Sveriges Läkarförbund bakker helhjertet op om initiativet:

»Der er en så tydelig forbindelse til antallet af komplikationer på grund af rygning, og derfor er det godt at målrette tilbuddene direkte til den enkelte patient som ryger«, siger formanden Marie Wedin.

Hun mener ikke, at forslaget ændrer på forudsætningen om, at der skal være lige adgang for alle i sundhedsvæsenet.

»Dette handler om at bekymre sig om patienten og gennem prioritering frigøre resurser i sundhedsvæsenet. Hver patient bør før en beslutning om rygestop gøres opmærksom på, at komplikationerne kan reduceres med op til 50 pct. Ingen skal tvinges mod sin vilje til et rygestop eller pause, men skal derimod selv tage beslutningen. Rygestop for patienter før en operation er et vigtigt spørgsmål, både for den enkelte patient og for vores sundhedsbudgetter«, siger Marie Wedin.

Den svenske interesseorganisation og arbejdsgiver for kommuner, landsting og regioner SKL samt en af Sveriges største patientforeninger, Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund, støtter også forslaget. Så længe patienterne ikke tvinges til rygestop. Og rygende patienter, der ikke ønsker at stoppe, fortsat kan opereres.

16.000 svenskere får årligt komplikationer i forbindelse med operationer.

For patienter med livstruende sygdom og andre presserende lidelser påpeger de svenske læger, at rygestop anbefales i efterforløbet af en operation, da det også vil øge patientsikkerheden og mindske risikoen for komplikationer.

Lægeforeningen er enig: Rygere skal tilbydes systematisk rygestop

»Vi er i den danske lægeforening helt enige i, at rygere systematisk bør tilbydes rygestopkurser inden planlagte operationer. Ligesom de skal oplyses om de øgede risici, de har for komplikationer«.

Det siger Jette Dam-Hansen, der er formand for Forebyggelsesudvalget i Lægeforeningen.

Hun er enig med de svenske kolleger i, at der nok ikke altid er nok opmærksomhed på problemet – hverken fra læge- eller patientside.

»Hvis vi skal gøre noget alvorligt ved det her, vil det kræve et særligt set-up, der går i gang, når man har en planlagt operation af en ryger med tilbud om rygestop og særlig detaljeret information om problemstillingen, så det ikke hviler på den enkelte kirurg eller andre faggrupper«, siger hun.

Ifølge Lægeforeningen er der nok en »mangel på opmærksomhed på problemstillingen fra alle sider«.

Jette Dam-Hansen understreger, at et systematiseret tilbud til rygerne aldrig skal være tvang før en operation. Blot et godt tilbud.

»Det skal naturligvis ikke være sådan, at vi nægter en operation, alene fordi man ryger, hvis altså ikke, der er nogle helt særlige kliniske forhold, der gør sig gældende«, siger hun.

Lægeforeningen understreger, at det naturligvis er vigtigt at skelne mellem planlagte operationer for mere simple tilstande og så cancerindgreb.

»Vi skal jo ikke forsinke en canceroperation, fordi patienten skal gøres røgfri først. Det er også i modstrid med kræftpakkerne og dansk lovgivning. Men vi kan godt efterfølgende tilbyde hjælpe til rygestop, hvis cancerpatienten har mod på det«, siger Jette Dam-Hansen.

Førende komplikationsekspert: Danske kirurger bør også gå aktivt forrest

»Vi ved, hvad vi skal gøre. Men vi gør det ikke. Og vi har muligheden. Men vi bruger den ikke. Det er vores alle sammens skyld. Der er en træghed i implementeringen af nye forskningsresultater«.

Ordene kommer fra Hanne Tønnesen, centerleder på Clinical Health Promotion Centre på Bispebjerg Hospital.

Hun har en videnskabelig karriere med fokus på klinisk forebyggelse, hvor hun i publikation efter publikation har påvist sammenhængen mellem livsstilsfaktorer, herunder rygning, og så operationskomplikationer. Og hvordan de forebygges.

Hun er professor på begge sider af Øresund og dermed en kender af de svenske lægers aktivistiske tanker. Noget vi danske kolleger kunne lære af, mener hun:

»I Danmark venter vi på, at Sundhedsstyrelsen, regionerne, egen læge eller nogle andre gør noget. I Sverige er kirurgerne nu med evidens i hånden selv gået ud og har sagt, at man ikke vil operere patienter, der får flere operationskomplikationer, end de behøver at få. De har aktivt gjort noget – for det her handler om patientsikkerhed. Ikke moral og hetz mod rygere, men om at folk skal have så få operationskomplikationer som muligt. Og jeg synes, at vi danske kirurger burde lære af de svenske kolleger og selv aktivt gå frem«.

Ifølge Hanne Tønnesen har sammenhængen mellem rygning og operationskomplikationer været dokumenteret siden 1940’erne. Til dato i over 500 videnskabelige artikler.

»Vi behøver altså ikke mere evidens for at agere. Vi behøver blot at få den viden implementeret, for rygere får flere komplikationer, fordi de ikke er blevet ordentligt informeret og tilbudt rygestop«, siger hun og fortsætter:

»Jeg mener simpelthen ikke, at vi kan blive ved med at dynge højrisikopatienter, altså rygerne, op på operationsbordet, når vi ved, at deres risiko for komplikationer kan halveres, hvis blot de får et rygestopkursus. Vi påfører dem unødige komplikationer, når vi opererer rygere. De bliver mere syge, end de burde blive. Det er ikke ordentligt«.

Hanne Tønnesens forskning har samtidig påvist, at selv ved akutte frakturer, hvor rygestop først indledes efter operation, har det effekt. Ikke så meget som ved et seksugers rygestop før en planlagt operation, men alligevel effekt.

Hun mener, at alle danske operationspatienter bør tilbydes det standardforløb til rygestop, som er et seksugers patientuddannelsesprogram, der allerede tilbydes – sporadisk – herhjemme. Et forløb, der »virkelig får folk til at stoppe på tværs af sociale faktorer og rygemængde«.

»Metoden har vi allerede. Så giv dem nu et standardforløb, så de kan blive røgfrie. Hvorfor er det så svært?«, spørger hun.

Danske kirurger: Almen praksis burde tage forebyggelsesopgaven

»Vi er bestemt ikke bange for at tale rygestop med patienterne. Men vi er nok præget af en dansk kultur – det her er noget, man selv bestemmer. Vi kender alle til ,Forbudssverige‘, der generelt er 10-20 år før danskere med livsstilsinterventioner«.

Per Gandrup, Klinikchef, Aalborg Universitetshospital, tidligere formand for Dansk Kirurgisk Selskab, nuværende bestyrelsesmedlem, er helt enig med de svenske kolleger: Rygestop før operation vil nedsætte risikoen for operationsrelaterede komplikationer.

Selvom alle patienter informeres om risici ved rygning i forbindelse med en operation, er danske lægers holdning til intervention meget individuel:

»Vi taler med patienten om det. Vi registrerer KRAM-faktorer [kost, rygning, alkohol og motion] i journalen, men sikrer desværre i for få tilfælde nødvendig intervention. Vi tilbyder rygestop, hvis ventetidsgarantier tillader det. Rygestop bør sikres mindst seks uger før indgreb for at have effekt. Det er ikke manglende viden, men mere et spørgsmål om, hvor meget vi skal gribe ind i patientens personlige valg«, siger Per Gandrup.

I en tid, hvor akkreditering er i fokus, kender han selv alle de krav, der er til dokumentation, herunder risikofaktorer som rygning.

»Men alt for sjældent får eller har vi nødvendig tid til at sikre intervention i form af et rygestopkursus«, siger han.

Set i lyset af forebyggelse burde det ifølge kirurgen klart være en opgave for almen praksis:

»Jeg er helt enig med de svenske læger i, at rygestop skal tilbydes systematisk før et operativt indgreb, men tidspunktet ligger for sent, når man først har fundet indikation for operation på grund af patientrettigheder. Det bør ligge i almen praksis«, siger han og fortsætter:

»Når en praktiserende læge henviser til udredning for eksempelvis galdesten, burde lægen allerede dér fortælle rygeren, at rygning forværrer risikoen for komplikationer. Foretag intervention, herunder henvise til det relevante rygestoptilbud i kommunen, ja så kan de seks ugers rygestop forhåbentlig overholdes og patienten få sin operation inden for ventetidsgarantien med færre komplikationer«, siger Per Gandrup.

Ifølge den tidligere kirurgiformand kan lovgivningens krav til kræftbehandling inden for 14 dage og behandlingsgarantien desværre være en stopklods for intervention med rygestop. Også denne tidsfaktor betyder, at forebyggelsesopgaven bedst placeres i almen praksis, mener han.