Sygehusambulatorier og speciallægepraksis - alternativer eller komplementære tilbud?

Indledningsvis gav Kjeld Møller Pedersen en gennemgang af udviklingstendenser for praksissektoren og sygehusene. Han understregede, at analysen var usikker, fordi der ikke var fortilfælde, som man kunne støtte sig til.

- Vurderet ud fra ydernumre har der været et jævnt fald i antallet af de praktiserende speciallæger fra midten af 1980'erne og frem. Sygesikringsudgifterne i samme periode viser en svag vækst for de praktiserende speciallæger ca. 1,6 mia. kr., men set i forhold til de 5 mia. kr. i udgifter til de praktiserende læger og i forhold til sygehusbudgetterne, er det jo en »dværg« i den sammenhæng.

Når man ser på antallet af kontakter pr. 1.000 indbyggere sammenlignet med almen praksis, hvor der er en årlig stigning på knap 2 pct. i kontakterne, ses et svagt fald årligt på 0,13 pct. for de praktiserende speciallæger.

Det hænger sammen med mange ting, men antal ydernumre og anvendelse af forskellige former for begrænsninger i speciallægepraksissektoren spiller utvivlsomt ind.

Sygehusene

For sygehusene er tendensen en helt anden.

Sengetallet fra 1990 frem til år 2000 er faldet, og det stationære antal udskrivninger har været svagt stigende. Der har været en kraftig vækst i den ambulante aktivitet over perioden på 54 pct. Og væksthastigheden fortsætter med godt 5 pct.

Det er en del af en samlet strategi med overgang til »samme-dagsaktivitet« og ambulante behandlinger og en konsekvens af de mere sammenpressede indlæggelsesforløb. Et virkeligt interessant analytisk spørgsmål er: Hvor meget af denne stigning kan vi i realiteten tilskrive denne udvikling og alternativt - hvor meget skyldes behandlinger, som måske kunne have været foretaget i speciallægepraksis, men som efterhånden er trukket ind i sygehusambulatorierne?

Et andet interessant spørgsmål er ikke blot hvordan, men hvem følger og vurderer udviklingen i den ambulante aktivitet på sygehusene?

Det er en underdrivelse at sige, at det er svært at gennemskue. Min pointe er: Så længe vi ikke kan gennemskue det, så er det meget svært at analysere problemstillingen, om sygehusambulatorier og speciallægepraksis er alternative eller komplementære tilbud.

Tre modeller

Med udgangspunkt i tre modeller fra en analyse som Amtsrådsforeningen publicerede i 2001 - »Udvikling og Strategi for Sygesikringsområdet« så Kjeld Møller Pedersen på samspillet mellem speciallægepraksis og sygehusene.

Model 1: En gradvis opslugning, hvor praksis bliver en del af nye eller allerede eksisterende elektive sygehusenheder, eller hvor de praktiserende speciallæger i stigende omfang indgår i større praksisfællesskaber, noget der kunne minde om lokale sundhedscentre eller speciallægehuse. Modellen blev ikke anbefalet i Amtsrådsforeningens rapport.

Model 2: En forsat udbygning af speciallægepraksis med løbende udlægning af opgaver fra sygehus til praksissektoren igennem det eksisterende overenskomstsystem.

Model 3: Liberalisering af speciallægepraksis, hvor der ikke er overenskomster, men selvfølgelig regler for, hvordan man i givet fald skulle honoreres.

- Det kunne være en konsekvens af, at amterne ønsker at skabe udbud på udlicitering af opgaver eller det kunne også tænkes, at de praktiserende speciallæger i stigende grad fravælger overenskomst med den offentlige sygesikring til fordel for fri konkurrence og større mulighed for specialisering.

Den sidste model er svær at forestille sig, for hvis ikke alle deltager, kommer der ulighed på en række felter, men det er en model, der er værd at have i baghovedet. Og i virkeligheden vil det understøtte en model, hvor der kommer en række speciallægeklinikker, som vil være i konkurrencesituation til daghospitaler og en lang række elektive funktioner.

Speciallægepraksis eller sygehusambulatorium?

Hvordan vælge mellem speciallægepraksis og sygehusambulatorium?

Set ud fra en analytisk vinkel må det komme an på følgende fire områder: kvalitet, økonomi, kapacitet og rekruttering

Kvalitet: Der vil det være naturligt, at der stilles de samme krav til sygehus og speciallægepraksis. I den seneste overenskomst er der indsat flere kvalitetspassager. Fx på området for ørelæger nævnes det, at for bronkoskopier gælder, at ørelægen som minimum skal udføre ca. 20 pr. år. Amterne kan anvende kontrolstatistikken for kontrol af, hvorvidt ørelægen foretager et vist antal pr. år. Der skal være rum for et udsving fra år til år, men over en længere periode skal gennemsnittet være på et vist niveau. Dvs. der kræves et minimum af aktivitet for at have de nødvendige færdigheder. Og her er spørgsmålet: Findes de samme kontrolregler på sygehusene?

Kjeld Møller Pedersens vurdering er, at der skal være lighed på områderne.

Økonomien: Kan overenskomsttaksterne sammenlignes med DRG's ambulante takster?

Taksterne kunne gradvist blive afstemt, når der forhandles overenskomst med sygesikringen vis-a-vis, hvad der foregår under DRG. Men det er ikke nok, fordi man i praksissektoren kan anføre, at sygesikringstaksterne inkluderer forrentning, afskrivninger, husleje og andet, som ikke indgår i DRG-taksterne.

I forhold til de samlede økonomiske rammer er speciallægepraksis underlagt »knæk og loft«- modeller i betydeligt omfang, og det har netop været ud fra et ønske om styring. Styres økonomien på den samme måde på sygehusene? På den ene side ja, via rammebudgetterne, men på flere og flere områder sker der en styring via aktivitet. Hvis vi skal diskutere udflytninger til praksis og fordele ved det, så skal vi dels have noget sammenlignelighed, men også spekulere på, om vi udsætter sektorerne for de samme restriktioner.

Kapacitet: Det er et spørgsmål om den praksisplanlægning og sygehusplanlægning, der finder sted. Der er to slags sygehusplaner: de, der er planlagt, og som aldrig bliver fulgt, og de uplanlagte, som når økonomisk nødvendighed bevirker det, bryder de planer, man med stor omhu har lagt. Århus Amt og Sønderjyllands Amt er to eksempler på sidstnævnte. Min pointe er, at der i virkeligheden foregår en seriøs planlægning af den ambulante aktivitet i forhold til den stationære aktivitet på sygehusene, og ikke i forhold til praksissektoren.

Når man laver udkast til en ny hospitalstype, er den ambulante aktivitet i praksis i forhold til sygehusene ikke indtænkt. Og derfor savnes der en bredere ambulant strategi.

Rekrutteringssiden: Prognosen for antallet af speciallæger fra 1999 til 2025 for tre tilfældige centrale specialer: dermatologi, oftalmologi og otologi.

Dermatologien falder fra 144 i 1999 til 70 i 2025. Med andre ord et fald på 51 pct.

Oftalmologien falder fra 276 i 1999 faldende til 219 i 2010 og igen til 183 i 2025 - i alt 44 pct.

Otologien falder fra 327 i 1999 til 223 i 2010 og igen faldende til 175 i 2025, et fald på 46 pct.

Uanset om hjertet banker for en større speciallægepraksis eller omvendt at kunne klare sig uden, er budskabet helt banalt: for at besvare spørgsmålet om sygehusambulatorier og praksis er alternativer eller komplementære tilbud, skal vi have en strategi og data, der kan belyse det - det har vi ikke i dag.

Vi famler rundt, sagde Kjeld Møller Pedersen.