Sygeplejersken som gatekeeper

Læger er ikke nævnt med ét ord i den pressemeddelse fra Sundhedskartellet, som lovpriser sundhedscentre, fordi de »vil give mere sundhed for pengene«.

Også i det 36 sider lange debatoplæg »Sundhedscentre - Nye veje til mere sundhed for pengene« fra Dansk Sygeplejeråd og de øvrige 11 fagforeninger i Sundhedskartellet er læger kun sporadisk nævnt som aktører i sundhedscentrene og kun sporadisk nævnt som samarbejdspartnere.

Sygeplejerskerne og de andre medlemmer af kartellet forestiller sig sundhedscentrene som »et fremskudt dige i forhold til sygehusene og primær- og praksissektoren«. Forfatterne lægger ikke skjul på, at »nogle opgaver, der traditionelt har tilhørt de praktiserende læger, med fordel fremover kunne udføres i sundhedscentre«.

De opgaver, som sygeplejerskerne og de øvrige kartelmedlemmer mener kan give »mere sundhed for pengene« ved at overføre normale lægeopgaver til centrene, er:

Vaccinationer, sundhedstjek og livsstilssamtaler
Skadebehandling, der ellers ville kræve indlæggelse
Varetagelse af en række mindre akutte henvendelser fra gravide
Varetagelse af en række funktioner for kroniske patienter, der ellers er knyttet til hospitalsindlæggelse, fx rygpatienter, diabetespatienter, gigtpatienter, patienter i AK-behandling, mv.
Medicingennemgang
Gennemførelse af sundhedsfremme og forebyggelsesinitiativer.

Generelt er det ikke småting forfatterne forestiller sig, at sundhedscentrene skal tage sig af. Centrene skal ifølge debatoplægget koncentrere sig om følgende fem hovedområder:

Forstærket indsats på sundhedsfremme- og forebyggelsesområdet . Gælder fx rådgivning om kost, alkohol, tandpleje, rygning, medicin, fysisk aktivitet og arbejdsmiljø. Desuden forskellige helbredstjek, fx måling af kolesterol.
Intensivering og bedre koordinering af samarbejdet. Centret kan være det »koordinerende omdrejningspunkt« for samspillet mellem de forskellige aktører i sundhedsvæsenet. Her tænkes primært på funktionen som bindeled mellem sygehus og primærsektor. Information til borgeren, medicinsk som socialt, er her en vigtig funktion.
Effektiv anvendelse af den teknologiske og medicinske udvikling. Centret skal tage sig af småskader og generelt tage sig af mindre komplicerede undersøgelser og behandlinger såsom røntgen ved skader på bevægeapparatet, urinvejsinfektioner eller slimhindeproblemer i mundhulen. Gravide og småbørnsfamilier kan henvende sig døgnet rundt »med spørgsmål til akut afklaring«.
Bedre anvendelse af personalets kompetencer. Tværfagligheden er alfa og omega i sundhedscentret og her nævnes de praktiserende læger som en mulig samarbejdspartner af 19 andre faggrupper. I debatoplægget står, at »tværfagligheden skal sikre, at indsatsen i sundhedscentret bliver en sammenhængende og effektiv problemknuser for den enkelte bruger i et ligeværdigt samarbejde«.
Et kvalificeret sundhedstilbud tæt på borgeren. Funktionerne skal samles under samme tag, og »brugeren vil således kunne opleve et meget tilgængeligt og sammenhængende sundhedsvæsen«. For nogle patientgrupper skal centret have døgnåbent. Der er også mulighed for udegående funktion.

Dyrere og dårligere

Jørgen Lassen, formand for Praktiserende Lægers Organisation, tvivler meget på, at denne type sundhedscentre vil gøre sundhedsvæsenet både bedre og billigere. Tværtimod.

»At lave en ny institution, der helt uvisiteret yderligere skulle accelerere patienternes brug af sundhedsvæsenet har jeg svært ved at se ideen i, og jeg har meget svært ved at se, hvordan de kan gøre det billigere end den praktiserende læge. Sundhedscentre vil medføre et øget forbrug af sundhedsydelser, for jo tættere man har til sin speciallæge, sit sygehus, sin skadestude, des mere bruger man det. Dermed ikke sagt, at man skal gøre afstanden og besværlighederne for store for patienterne. Det er en bureaukratisering at skyde sådan et mellemled ind. Sundhedscentre har ikke på noget tidspunkt været den store åbenbaring«, udtaler Jørgen Lassen. Han tilføjer: »Den her forslåede model vil risikere at underminere vigtige principper i familielægefunktionen, som fx listeprincippet, hvor patienter er tilknyttet en læge, der har mulighed for at bevare overblikket over den enkelte patients helbredssituation«.

»Forebyggelse kan man jo ikke få nok af, men der må man vurdere om prioriteringen er vigtig i en tid, hvor man har markant mangel på læger og ikke mindst sygeplejersker. Så vi er nødt til at koncentrere os om de opgaver, som er presserende her og nu, og her burde sygeplejerskerne prioritere deres egen kerneydelse nemlig pleje af de syge højere. I ressourceknappe tider må vi koncentrere indsatsen om risikogrupperne og ikke bredt tilbyde vilkårlig screening, som uvægerligt vil medføre sygeliggørelse af en række raske mennesker.

Det er jo ikke sådan, at vi ikke forebygger hos familielægen. I vores seneste enquete blandt medlemmerne i P.L.O. spurgte vi, hvor meget den enkelte læge bruger på forebyggelse, og det var omkring 30 procent af vores tid, og det er ikke kun til børn og gravide, men også livsstilsproblemer i forbindelse med kost, rygning, osv. Mit udgangspunkt er, at vi har et meget velfungerende sundhedsvæsen. Det er åbenbart ikke Connie Kruckows mening. Hun synes at det er dårligt, selv om den danske model for familielægen bliver internationalt berømmet«, siger P.L.O.-formanden.

Jørgen Lassen mener, at tanken om at man som borger og patient kan gå ind og få løst alle sine sundhedsmæssige problemer i ét hus er en »romantisk forestilling« uden væsentlige fordele.

»Det er sjældent man har brug for både den praktiserende læge, hudlæge og tandlæge på samme dag. For mig som læge er det ikke afgørende vigtigt at sidde under samme tag som fx en fysioterapeut. Jeg har et udmærket samarbejde med en fysioterapeut henne om hjørnet«, nævner han.

Han tager også afstand fra tanken om at sundhedscentrene bliver en slags »minisygehuse« for de ældre, kroniske patienter. Flere døgnberedskaber gør kun sundhedsvæsenet dyrere.

»Vi skal forhåbentlig ikke til at lave minisygehuse, hvor vi praktiserende læger skal gå ind og lave udredning, diagnosticering og behandling af ældre, for det kan vi fagligt ikke gøre så godt som på sygehusene. Og i P.L.O. mener vi, at man skal behandles ens, uanset om man er 30, 50 eller 80 år«, siger P.L.O.-formanden.

Sygeplejersker er imperialister

Jørgen Lassen mener, at baggrunden for, at sundhedscentre pludselig er blevet så varmt et emne i sundhedsdebatten, er, at det efterhånden er den udbredte opfattelse, at mange små sygehuse vil blive nedlagt i de kommende år, og at der derfor vil opstå et (større) hul mellem primær og sekundær sektor, som sundhedscentre kunne dække.

P.L.O.-formanden mener, at debatoplægget i høj grad skal ses som en profilering af sygeplejerskerne op til de forventede omstruktureringer i sundhedsvæsenet. Jørgen Lassen mener, at sygeplejerskerne blandt andet går efter at supplere de alment praktiserende læger som gatekeepere. Men samtidig pointerer han, at læger ikke går imod nytænkning, tværtimod. Men han understreger, at diagnostik og behandling er en lægelig opgave.

»Der er brug for behandlersygeplejersker, men de skal arbejde ud fra helt klare direktiver fra lægen og på lægens ansvar, ligesom vi i stigende omfang gør det i praksis idag«, fastslår Jørgen Lassen.

»Jeg må konstatere, at læger ikke er tillagt større betydning i udspillet fra Sundhedskartellet. Jeg ønsker bestemt ikke at nedgøre sygeplejersker, for de gør et godt stykke arbejde, men der er en lidt imperialistisk holdning hos dem i øjeblikket, som jeg på baggrund af den markante mangel på sygeplejersker har lidt svært ved at forstå«, udtaler Jørgen Lassen.

Lægeforeningen er for tiden i gang med drøftelser med Amtsrådsforeningen og en række andre aktører i sundhedsvæsenet, herunder Dansk Sygeplejeråd, for at finde ud af, om sundhedscentre er løsningen eller ej, og hvad vi i det hele taget mener med begrebet sundhedscentre.

»Sundhedscentre betyder meget for Amtsrådsforeningen i øjeblikket, for meget tyder på, at Strukturkommissionen arbejder med sundhedscentrene som en joker. Sundhedscentre er derfor blevet omdrejningspunktet for, hvor ansvaret skal deles mellem amter og kommuner«, siger Jørgen Lassen.

Fakta - En to mange slags sundhedscentre

En leksikal formfuldendt beskivelse af et sundhedscenter eksisterer ikke, og for tiden er der et definitionsslagsmål i gang mellem de forskellige aktører i sundhedsvæsenet.

Oplægget fra Sundhedskartellet er det hidtil mest præcise og ambitiøse, men ingen steder praktiseres noget, der kommer i nærheden af et sundhedscenter a la Sundhedskartellet.

I oplægget er der få, korte beskrivelser af sundhedscentre, som de konkret ser ud indenlands og udenlands, og her skal i kort form gengives eksempler fra Nørrebro i København, England og Sverige.

På Nørrebro er der et sundhedscenter, hvor sundhedsplejersker, jordemødre, tandplejere, psykologer og hjemmesygeplejersker har deres gang. Formålet er mono- såvel som tværfagligt at styrke den forebyggende og sundhedsfremmende tidlige indsats. Samtidig har centret en netværksskabende funktion. Centret er fortrinsvis rettet mod mødre og børn af anden etnisk baggrund samt ressoursesvage mødre.

I de større byer i England er der 42 såkaldte Walk-in Centre (Wic), som ledes af sygeplejersker, som samtidig er gatekeepere. Andet sundhedspesonale, herunder læger, kan også være ansat. Ligeledes kan socialarbejdere være tilknyttet. Wic er åbent alle ugens dage fra 07.00-22.00, hvor folk kan få klaret mindre sygdoms- og skadestilfælde og få råd og vejledning om forebyggelse og sundhedsfremme. Centrene er placeret på steder med nem adgang, fx i shoppingcentre.

I Sverige er der vårdcentraler, sundhedscentre. Her kan man henvende sig ved tilfælde af sygdom og i forbindelse med sundhedsfremmende og forebyggende initiativer. Vårdcentralerne er bemandet med læger, bioanalytikere, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, jordemødre og sundhedsplejersker. Åbent døgnet rundt.

På visse vårdcentraler er det sygeplejersken, som vurderer om patienten skal have tid hos en læge eller om de kan nøjes med en sygeplejerske. Hun kan også i begrænset omfang skrive recepter på lægemidler af mere uproblematisk karakter. Halvdelen af den svenske befolkning opsøger hvert år en vårdcentral.

»Jeg ser ikke noget til hinder for, at gatekeeper-funktionen på sigt kan overlades til sygeplejersker«

Sygeplejerskernes og Sundhedskartellets formand Connie Kruckow mener, at sundhedscentrene på nogle områder kan gøre det bedre end de praktiserende læger, og gatekeeper-funktionen ser hun gerne på sigt opblødt og delvis overtaget af andre faggrupper, fx sygeplejersker.

Læger er ikke nævnt i pressemeddelelsen om Sundhedskartellets forslag om sundhedscentre. Hvorfor ikke?

»Pjecen om sundhedscentre er et udspil fra Sundhedskartellet, og derfor har vi primært koncentreret os om de fagprofessionelle, Sundhedskartellet dækker. Men i pjecen nævner vi selvfølgelig lægerne. De er jo en vigtig samarbejdspartner.

Sundhedscentre er hverken minisygehuse eller udvidede lægehuse. De er helt nye, tværfaglige sundhedstilbud til borgerne. Der er plads til de praktiserende læger i sundhedscentrene på lige fod med de andre sundhedsfaglige grupper«.

Kan sundhedscentre generelt lave arbejdet bedre end de praktiserende læger?

»Ja, på nogen områder kan de. Fx bliver opgaven med sundhedsfremme og forebyggelse ikke løst godt nok i dag. Det viser stigningen i livsstilssygdomme. Men det er vigtigt at holde sig for øje, at sundhedscentre også skal løse en række opgaver, der slet ikke bliver løst i dag. De er nye, lokale sundhedstilbud, hvor borgerne kan komme direkte ind fra gaden og få hjælp til at løse en række sundhedsproblemer. Det kan fx være ryg-, diabetes- eller gigtpatienter, der kan undgå at blive indlagt, fordi de kan få den nødvendige pleje og behandling på sundhedscenteret. Eller borgere, der skal have taget en blodprøve, og som heller ikke længere behøver at tage på hospitalet. Det er godt for borgerne. Og det er godt for sundhedsvæsenets økonomi«.

Hvordan forestiller I jer lægelig backup?

»Det er kun på få områder, der er behov for lægelig backup. De sundhedsfaglige medarbejdere, der bemander sundhedscentrene, vil være fuldt ud egnede til at vurdere, hvornår det skulle være tilfældet«.

Kan det ikke være svært at skelne om hvornår lægelig ekspertise er påkrævet eller ej?

»Nej. Det går jo sådan set meget godt i dag. Hverken på sygehusene, i hjemmeplejen eller i konsultationer hos jordemødre, fysioterapeuter el.lign. er der problemer med at finde ud af, hvornår der er behov for en læge«.

Skal en sygeplejerske være gatekeeper som supplement til den alment praktiserende læge?

»Vi forestiller os ikke umiddelbart, at der skal røres ved gatekeeper-funktionen. Men det er klart, at der på lidt længere sigt kan blive tale om, at gatekeeper-rollen på udvalgte områder udbredes til jordemødre, fysioterapeuter, sygeplejersker osv.

Hvis vi skulle starte forfra og opbygge sundhedsvæsenet fra bunden, tror jeg ikke, det ville se ud på samme måde som i dag. I Dansk Sygeplejeråd har vi lige sendt et inspirationskatalog på gaden med en masse gode eksempler på nytænkning i sundhedsvæsenet. Og her viser det sig, at læger en række steder har overladt behandling og ordination til sygeplejersker. Jeg ser ikke noget til hinder for, at det på sigt kan gå samme vej med gatekeeper-funktionen«.

Størrelse og bemanding på centrene? Et for et befolkningsunderlag på 30.000? Med senge?

»I Sundhedskartellet har vi med vilje ikke lagt os fast på en bestemt model. Sundhedscentrene skal jo afspejle de lokale behov. Men én ting er afgørende: Tværfagligheden. Borgernes sundhedsproblemer er jo ikke monofaglige, og derfor skal sundhedsvæsenets tilbud heller ikke være det.

Vi forestiller os ikke, at der er døgndækning på sundhedscentrene. For os er sundhedscentre hverken minisygehuse eller discounthospitaler.

Det er vigtigt, at befolkningsunderlaget for sundhedscentrene er fagligt bæredygtigt. Først og fremmest af hensyn til borgerne. Men også for at skabe attraktive og udviklende arbejdspladser til de fagprofessionelle i sundhedscentrene«.

Sundhedscentre vil efter Sundhedskartellets mening være en klar serviceforbedring med blandt andet længere åbningstid end de praktiserende læger, men ikke dyrere end i dag. Hvordan hænger det sammen?

»Vi kan ikke behandle os ud af livsstilssygdommene. Det er ren brandslukning. Til gengæld kan vi spare mange penge i sundhedsvæsenet ved at satse kraftigere på sundhedsfremme og forebyggelse. Derfor vil sundhedscentrene hurtigt tjene sig selv hjem igen. Jeg tror simpelthen ikke, vi har råd til at lade være.

Sundhedscentre handler om, at vi skal have mere sundhed for pengene. Vi skal udnytte ressourcerne i sundhedsvæsenet mere kreativt end i dag. Fx er det sundhedsøkonomisk en dyr løsning, at lægerne udskriver recepter på motion, når borgerne lige så godt kan få motions- og kostvejledning i et sundhedscenter.«