Content area

|

Otte nedslag i pandemien: Det troede vi. Det ved vi nu. Det vil vi gerne vide.

Dyk med Ugeskrift for Læger ned i de mest brændende corona-spørgsmål og de seneste forskningsresultater. Forskningschef ved Nordsjællands Hospital, professor i public health, virusinfektioner og epidemier på Københavns Universitet, Thea Kølsen Fischer, kommenterer.
Foto: Colourbox
Forfatter(e)
Antje Gerd Poulsen

1. Sygdommen

Ingen organer går fri

Det troede vi:

Den nye virus angriber luftvejene som en klassisk influenza og kan medføre viral lungebetændelse og acute respiratory distress syndrome (ARDS), hvor lungerne ikke kan optage så meget ilt, som kroppen har brug for.

Indtil:

April, hvor vi hører om alvorligt syge patienter, som får flere mikroskopiske blodpropper. Blandt dem en Broadwaystjerne i Los Angeles, som får sat sit ene ben af på grund af blodpropper. Alligevel dør han et par måneder senere. I maj advarer intensivlæger – bl.a. også danske læger – om, at den her virus ikke nøjes med at angribe lungerne. Den opfører sig uventet aggressivt og udløser mange mikroblodpropper ikke alene i lungerne, men også i andre organer med høj blodgennemstrømning som hjerne, hjerte, lever, nyrer samt arme og ben. Sygdommen er særlig hård ved patienter med kardiovaskulær sygdom, og der er en signifikant overdødelighed blandt dem. Det kan til dels forklares med en høj forekomst i hjerte og karvæg af angiotensinkonverterende enzym 2 (ACE2), som virus bruger til at trænge ind i værtscellen. Det såkaldte spike protein på virus binder sig til ACE2.

Det ved vi nu:

COVID-19 angriber ganske vist primært luftveje og lunger, men hos nogle patienter udløser den en immunologisk overreaktion, hvor såkaldte cytokinstorme med overproduktion af proinflammatoriske cytokiner og kemokiner kan resultere i multiorgansvigt. Dertil kommer, at der er påvist SARS-CoV-2 i vævet i de fleste essentielle organer som hjerte, lever og nyrer samt i karvægge i hele kroppen. SARS-CoV-2 kan altså forårsage celleskade og organsvigt ved både direkte og indirekte mekanismer, og infektionens patofysiologi er således langt mere kompleks end først antaget.

Det vil vi gerne vide:

Skyldes blodpropperne immunforsvarets respons på infektionen eller alene, at virus angriber karrenes endotelceller direkte? Er COVID-19 både en lungesygdom og en kredsløbssygdom, eller er den en kredsløbssygdom, som angriber ACE2-receptorerne i karvægge og lungevæg? Og er receptorerne så virussens vej ind til hele det vaskulære system og alle kroppens organer? Det er vigtige spørgsmål at få svar på for at finde behandling og vaccine.

Thea Kølsen Fischer:

»Det her har overrasket alle. I starten var der ikke nogen, der så, at det her både er en karsygdom og en luftvejsinfektion. Her træder det her virus i karakter som noget helt særligt. De første uger og måneder fik vi kun meldinger om den voldsomme lungeinfektion, som typisk satte ind med akut forværring og ARDS på 5.-6. dagen. Først i april så vi den første videnskabelige artikel og kunne samtidig læse i The New York Times, at folk, også yngre i øvrigt raske og ikke symptomatiske COVID-19-patienter, nærmest faldt om på gaden med blodpropper i hjerne og hjerte. Og det giver helt nye udfordringer, at det er en multiorgansygdom. Det her virus sætter på sin vis alle aktører skak.«

2. Mutationer

Den »europæiske« variant har overtaget

Det troede vi:

Som RNA-virus har det her virus en høj mutationsrate, og den vil med tiden kunne smitte mere, men samtidig vil dets evne til at udløse alvorlig sygdom svækkes – det er en kendt udvikling for en pandemisk RNA-virus som f.eks. influenzavirus.

Indtil:

Den nyere variant, kaldet G-lineage, begynder at forekomme, først i Italien i slutningen af februar, så over det meste af verden i marts/april. På ganske kort tid bliver den dominerende, og den ser ikke ud til at være mildere end den tidligere variant D-lineage, også kaldet »Wuhan«-virus.

Det ved vi nu:

Coronavirus muterer forholdsvis meget, som RNA-virus nu engang gør. I snit et par gange om måneden. G-varianten hedder egentlig G614, og den adskiller sig fra D ved en mutation i de såkaldte spike-proteiner, piggene på virusoverfladen, som hjælper virus med at bryde ind i cellen.

Mutationen gør virus bedre til at trænge ind i cellerne, har flere forskere påvist bl.a. forskere ved New York University. De har ifølge en endnu ikke peer reviewed artikel opdaget, at G varianten inficerede op til otte gange så mange celler som D varianten i en cellekultur. Samtidig ser G varianten ud til at udløse lige så alvorlig sygdom som D.

Ifølge en artikel I Cell i juli af forskere ved Los Alamos National Laboratory i USA og engelske forskere, er G-varianten nu den mest udbredte næsten overalt, mens D er så godt som forsvundet. I USA bliver G-varianten kaldt for »den italienske« eller »den europæiske« virus.

Det vil vi gerne vide:

Er G-varianten mere smitsom end D? Nogle analyser tyder på, at G efterlader mere virus i de øvre luftveje, men om det betyder, at det smitter mere, ved vi ikke. For ingen ved, hvor meget virus, der skal til for at smitte. Forskerne vil også gerne vide, om G’s dominans er et resultat af positiv selektion, eller om det er en tilfældighed, at den variant har bredt sig.
Forventningen ud fra vores viden om andre vira er, at et virus muterer sig mere smitsomt, men mindre sygdomsfremkaldende. Imidlertid kunne det godt se ud som om, G smitter mere, men udløser mindst lige så alvorlig sygdom som D.

Thea Kølsen Fischer:

»Håbet er jo, at SARS-CoV-2 muterer sig svagere og bliver til en sæsoncoronavirus ligesom de fire humane coronavirae, vi kender, og som hvert år særligt i vintermånederne giver anledning til milde luftvejsinfektioner hos langt de fleste smittede. For de fire gælder i øvrigt, at mennesker typisk ikke udvikler længerevarende immunitet, og derfor kan man få gentagne infektioner endda med samme coronavirustype i løbet af et liv.«

3. Smitteveje

Måske er smitten – også – luftbåren

Det troede vi:

At virus er dråbebåren og også smitter ved kontakt.

Indtil:

239 forskere fra 32 lande den 6. juli skriver et åbent brev til WHO om at anerkende, at smitte kan være luftbåren i det mindste, når mange mennesker er samlet inden døre. De mener, at der efterhånden er tilstrækkelig med dokumentation for, at virus kan smitte via aerosoler.

Nu ved vi:

At den kan være luftbåren under særlige omstændigheder. Den 9. juli skriver WHO på sin hjemmeside, Q & A i Newsroom, at det »ikke kan udelukkes«, at virus er luftbåren inden døre f.eks. på restauranter, i kirker og andre steder, hvor mange mennesker er samlet og snakker, griner og synger, også kendt som supersprederevents.

Et velkendt eksempel er de knap 1.500 medarbejdere, som i maj blev syge, efter at en enkelt kollega havde spredt smitten på Europas største slagteri Tönnies i Rheda-Wiedenbrück. Den begivenhed har en gruppe tyske forskere fra tre forskellige forskningsinstitutioner netop undersøgt,
og resultaterne er offentliggjort online på platformen SSRN. De mener, at aerosoler med virus har bevæget sig mere end otte meter gennem luften. I en pressemeddelelse om deres resultater, konkluderer proffessor Adam Grundhoff, som er medforfatter til studiet:

»… lav temperatur, lav friskluftforsyning og konstant luftcirkulation gennem klimaanlægget i hallen sammen med anstrengende fysisk arbejde har fremmet aerosoloverførsel af SARS-CoV-2-partikler over større afstande«.

Det vil vi gerne vide:

Forskere har påvist, at der er viruspartikler i aerosoler, men endnu mangler vi svar på, hvor længe smitten kan hænge i partikler i luften, hvor langt partiklerne kan bevæge sig, og hvor meget virus, der skal til for at smitte.

Thea Kølsen Fischer:

»Jeg har ikke set endelig evidens for, at det kan være luftbårent. Vi ved, at der i Kina på et COVID-afsnit blev fundet virus på en overflade fire meter væk fra patientens seng. Det kunne tyde på, at det kan sprede sig gennem luften under særlige omstændigheder, men vi ved det ikke. Jeg tror, at vi havde set mange flere smittede, hvis det var luftbårent.«

4. Superspredere

Nu ved vi, hvor det går galt

Det troede vi:

Det var mere vigtigt at forholde sig til den gennemsnitlige smitte – at en person med SARS-CoV-2 i gennemsnit smitter 2-3 andre personer end til fænomenerne superspreder og supersprederevents, som vi kendte fra SARS og ebola.

Indtil:

Februar, hvor vi får indblik i, hvor stor en rolle superspredere spiller, da en britisk forretningsmand, som ikke føler sig syg, tager virus med sig over to kontinenter og gennem fire lande. Elleve smitter han på sin vej. Og i slutningen af februar tager nogle af de kvikkeste hoveder inden for Life science til et ledermøde hos medicinalvirksomheden Biogen i Boston, Massachusetts, en af dem med virus som blind passager. Efter mødet flyver mødedeltagerne hjem – og spreder virus til mindst seks andre stater og tre lande. Siden har vi set adskillige eksempler på superspredning.

Det ved vi nu:

Enkelte smittebærere er årsag til størstedelen af smitten. Ti procent står for 80 procent af smitten, lyder et bud. Professor i folkesundhed og pandemiforsker ved Roskilde Universitet Lone Simonsen og professor i biokompleksitet ved Niels Bohr Instituttet Kim Sneppen bygger på vores viden om superspredning, da de i juni bl.a. modellerer sig frem til, at det især er store begivenheder som festivaler, fodboldkampe og koncerter, som er risikable. Måske endda mere risikable end skoler og arbejdspladser, hvor de samme mennesker mødes dagligt.

Det vil vi gerne vide:

Hvad gør, at nogle smitter mere end andre? Og hvorfor bliver de ikke selv syge? Har de en større mængde virus i luftvejene at »dele ud af«? Er det timingen: At de er sammen med mange andre mennesker på det tidspunkt, hvor de smitter mest? Er det deres adfærd? Forskerne dykker ned i det – og nogle stiller også skarpt på risikoen for at stigmatisere en gruppe mennesker i forsøget på at inddæmme smitten.

Thea Kølsen Fischer:

»De danske forskere har været med til at forme og underbygge hypotesen om superspredere og givet os en god forståelse af, at et enkelt greb – nemlig forsamlingsforbuddet – kombineret med afstand nok er to af de vigtigste redskaber, vi har. Vi kan godt genåbne store dele af samfundet, så længe vi holder fast i forsamlingsforbuddet – og samtidigt holder fysisk afstand til andre – og længere afstand indendørs end udendørs.«

5. Symptomer

Næsten alle tænkelige symptomer er i spil

Det troede vi:

Vi ville se symptomer som kortåndethed, hoste, ondt i halsen og feber. Og vi forventede, at patienter smittede samtidigt med, at symptomerne viste sig.

Indtil:

Vi så helt andre symptomer: manglende smags- og lugtesans, svimmelhed, træthed, åndenød osv. Og vi opdagede – meget tidligt – at symptomerne først viste sig efter omkring en uge, og at nogle smittede aldrig fik symptomer.

Det ved vi nu:

Alle kan være smittede, uanset om de har symptomer eller ej. En vis andel af de smittede får ingen symptomer. Der er forskellige bud på andelen af smittede uden symptomer: et lyder på 20 procent af de smittede, et andet på 40 procent, mens et nyt sydkoreansk studie fra Soonchunhyang University College of Medicine lander på omkring 30 procent. Her har forskerne analyseret prøver fra 303 coronapatienter, som var isoleret efter et større udbrud af COVID-19 i marts. De fandt, at 193 havde symptomer på coronavirus, mens 110 ikke havde symptomer. Begge grupper havde samme mængde virus i næse, hals og lunger. I alt 89 af de 110 uden symptomer fik aldrig symptomer.

Det vil vi gerne vide:

Er der nogle særlige mønstre i symptomerne, deres sammensætning eller rækkefølge, som lægerne kan navigere efter? Forskere fra University of South California er faktisk på sporet af et mønster. De har netop offentliggjort et studie ud fra symptomer fra flere end 55.000 kinesiske patienter indlagt med COVID-19. Rækkefølgen af de første symptomer hos dem var: feber, hoste, kvalme/opkastning og diaré. Ved influenza vil det første symptom være hoste, så her adskiller COVID-19 sig. Når forskerne tog flere primære influenzasymptomer i betragtning, nemlig: »ondt i halsen, hovedpine eller muskelsmerter«, kom de ind på en tredjeplads efter feber og hoste. Så her var der også en forskel.

Thea Kølsen Fischer:

»Det er lidt af en udfordring. Efterhånden ser vi alle sygdomsbilleder, når vi skal udrede COVID-19, og det gør det rigtig svært at lave en hurtig foreløbig diagnose ud fra kliniske fund/symptomer. Vi kan se svimmelhed på grund af en blodprop i hjernen, åndenød fra en blodprop i hjertet, forgiftningssymptomer på grund af lever-/nyresvigt og forskellige andre symptomer fra leverpåvirkning. Ud over at tab af smags- og lugtesansen er et kardinalsymptom, vil Jeg rigtig gerne vide, om der er andre specifikke sygdomsmønstre, vi kan kigge efter, der vil pege på, at patienten har SARS-Cov-2-infektion frem for andre infektioner eller akutte tilstande.«

6. Langtidsvirkninger

– rammer ikke kun gamle og alvorligt syge

Det troede vi:

At sygdommen giver eftervirkninger, som vi kender fra andre luftvejslidelser – især hos alvorligt syge, gamle patienter, som også har andre lidelser. At patienter med en mild version af sygdommen og unge ikke får eftervirkninger.

Indtil: April hvor flere og flere tidligere patienter i alle aldre begynder at melde om vidt forskellige, svære eftervirkninger bl.a. hovedpine, svimmelhed, depression, angst og »COVID tåge«, som dækker over en tilstand, hvor patienten ikke kan finde de rigtige ord, løse simple regnestykker eller tænke klart.

Det ved vi nu:

COVID-19 kan have alvorlige og langvarige senfølger. Og det gælder ikke alene ældre mennesker, som har haft et særlig alvorligt forløb. Eftersom nervesystemet og hjernen i nogle tilfælde bliver angrebet, oplever nogle patienter problemer med hukommelse, koncentration og svækket eller forstyrret smags- og lugtesans. De kan også være meget trætte og overfølsomme over for lyde og lys. Andre patienter har åndenød og trykken for brystet, som følge af skader på lunger og/eller hjerte. Det ved vi fra undersøgelser af hospitalsindlagte patienter, som for størstedelen var gamle og alvorligt syge.

En ny rapport fra det amerikanske CDC har sat spot på, at også patienter, der har haft milde forløb, kan have eftervirkninger. Og også yngre mennesker. Forskerne har per telefon interviewet 292 positivtestede 2-3 uger efter, de fik testresultatet. Det var patienter, som ikke blev indlagt. 94 procent havde et eller flere symptomer, da de blev testet. Af dem svarede 35 procent, at de ikke var tilbage i samme helbredstilstand som før smitten. Blandt de 18-34-årige var en ud af fem ikke på toppen igen. Blandt dem, der oplevede enten hoste, udmattelse eller kortåndethed, da de blev testet, havde henholdsvis 43 procent, 35 procent og 29 procent stadig samme symptomer.

Det vil vi gerne vide:

Om eftervirkningerne aftager med tiden eller risikerer at blive til permanente skader. Hvis de skyldes skader og arvæv i hjernen, lungerne eller hjertet, kan de være permanente. Og der er bl.a. rapporteret om patienter med arvæv i hjertet og lungerne efter COVID-19.

Thea Kølsen Fischer:

»Der rapporteres hele tiden om nye eftervirkninger som følge af, at COVID-19 kan ramme de fleste organer. Det er rigtig svært at være COVID-patient, for med en hel del af de her symptomer og en sygdom med så kort historisk viden, kan du nemt opleve, at du står alene. For hvem kan udelukke, at dine klager skyldes senfølger af corona? Og vigtigst af alt – hvem kan sige, om det nogensinde stopper? Nogle af eftervirkningerne minder meget om, hvad vi ser efter alvorlige virus- og bakterieinfektioner, som giver hjerne eller hjernehindebetændelse. Fra TBE-infektion og Borrelia ved vi for eksempel, at folk kan have senfølger i mange år. Men også at de heldigvis bedres over tid for langt de fleste.«

7. Børn

Når smittetrykket er højt, bliver de også ramt

Det troede vi:

Børn og unge er ikke nær så sårbare som voksne over for virus. De bliver ikke så nemt smittet. Og når de får virus, har de ingen eller kun svage symptomer.

Indtil:

Juni/juli, smittetrykket stiger i Storbritannien og USA i sommermånederne. Og nu bliver også børn og unge smittet. Det bliver især tydeligt, da en sommerlejr i Georgia med 624 børn og unge må lukke den 27. juni, efter at en teenager er testet positiv. Ud af 344 testede er 260 positive. Samtidig melder staten Louisiana, at ti procent af nye coronatilfælde er hos børn.

Det ved vi nu:

Børn og unge bliver sjældent alvorligt syge af virus, men de er ikke usårlige. Når smittetrykket stiger, får de også smitten og kan i enkelte tilfælde blive alvorligt syge.

Der er dog tilsyneladende forskel på børn og unge, hvad angår smitte. Sydkoreanske forskere har analyseret data fra over 5.000 smittede og testresultater fra dem, de har været i kontakt med – næsten 60.000 mennesker. De viser, at børn under ti år smitter væsentligt mindre end voksne, mens børn og unge mellem ti og 19 smitter som voksne.

Det vil vi gerne vide:

Hvorfor udvikler børn så sjældent alvorlige symptomer? Hvis vi kan finde ud af det, har vi måske en nøgle til at udvikle en vaccine eller en effektiv behandling mod COVID-19.

Thea Kølsen Fischer:

»Der er forskellige teorier om, hvorfor børn ikke bliver så syge som voksne. Bl.a. at deres immunforsvar ikke er modent nok til at udløse en cytokinstorm, eller at de ikke har tilstrækkeligt ACE2-receptorer, som virus anvender til at trænge ind i cellerne. Børnene udsættes også for langt flere luftvejsvira end voksne, og kan have udviklet en krydsimmunitet fra tidligere forkølelser, så deres immunforsvar hurtigere kan håndtere SARS-CoV-2-infektion end immunsystemet hos voksne.

I øvrigt er det bekymrende med data fra USA om, at børn bliver syge, når smittetrykket stiger, og at nogle børn bliver alvorligt syge, og tidligere raske børn også dør af COVID-19. Det troede vi ikke. Og det kan få mig til at ændre syn på skoleåbningerne, hvis smittetrykket fortsat stiger herhjemme. Skal vi så tilbage til smittekontroltiltag som undervisning i etaper med få elever ad gangen, kombineret med virtuel undervisning osv. for at beskytte elever og lærere? Da vi i foråret genåbnede skolerne, satte vi gang i stort set alle smittekontroltiltag på en gang. Det betyder, at vi i dag ikke ved med sikkerhed, hvilke tiltag, der har størst betydning, og om vi evt. kunne nøjes med et eller få af tiltagene.«

8. Immunitet

Måske kun i få måneder 

Det troede vi:

De fleste smittede opnår immunitet – og måske så langvarig som 12-34 måneder, som er set ved SARS og MERS.

Indtil:

April, hvor Sydkorea melder, at 163 ellers raskmeldte igen er testet positive. Et kinesisk studie viser også, at en tredjedel af de smittede ikke producer særligt meget antistof.  I august bliver en ung mand fra Hong Kong testet positiv. Han har haft SARS-CoV2 i marts med et mildt forløb. Han har ingen symptomer.

Det ved vi:

Smittede opnår ikke altid langvarig immunitet. Et nyt studie, som er gennemført af engelske forskere bl.a. fra Kings College i London og blev publiceret online i medRxiv i juli (og altså ikke er peer reviewed) peger på, at vores immunitet over for SARS-CoV-2 måske ikke holder så længe – i nogle tilfælde kun to måneder. Det svarer til den immunitet, vi opnår efter de almindelige forkølelser, vi plejer af få om vinteren. 

Det vil vi gerne vide:

Hvor effektiv immuniteten er, og hvor længe den varer.

Thea Kølsen Fischer:

»Det ser ud til, at sygdommen også her er langt mere kompleks, end vi troede. Der er en øget evidens for, at immuniteten er mindre antistof- og mere t-celle-medieret end først antaget. Og det er langt sværere at måle på T-celle-immunitet med simple, hurtige analyser.  Så jeg vil rigtig gerne vide, hvilket parameter, jeg skal måle på for at vide, om en person har været smittet med SARS-CoV-2, og hvis det er tilfældet – hvor højt skal det niveau så være, for at personen er beskyttet mod en ny infektion, og hvor længe varer beskyttelsen? «

Blad nummer: 

Right side

af Mats Lindberg | 11/05
3 kommentarer
af Claus Hancke | 11/05
1 Kommentar
af Mette Haase Moen | 10/05
1 Kommentar
af Lars Stig Andersen | 08/05
2 kommentarer
af Jacob Peter Philipsen | 03/05
2 kommentarer
af Nils Thorm Milman | 03/05
1 Kommentar
af Thora Gudrunardottir | 01/05
1 Kommentar