Skip to main content

Takststyring kan bremse kvalitetsudvikling

Journalist Jesper Haller, jha@dadl.dk

1. nov. 2005
5 min.

Administrativt merarbejde på bekostning af klinisk udvikling. Det kan meget vel blive resultatet af mere takststyring på sygehusene, påpeger Overlægeforeningens formand, Erik Kristensen, i forlængelse af foreningens årsmøde i Nyborg. Regeringen vil have takststyring ud i alle amter fra 2004, og det er ifølge foreningen det rene hovsa-arbejde.

»Politikerne vurderer, at takststyring kan køre parallelt med kvalitetsarbejdet. Men når takststyringen ikke følges af flere ressourcer, vil der gå kræfter fra både det kliniske arbejde og udviklingen af den faglige kvalitet, og vi taler om mange kræfter,« advarer formanden.

»Takststyring vil være enormt tidskrævende og energiforbrugende. Og den vil i vidt omfang blive brugt til kreativ bogføring og til opsyn. Med mere intensiv brug af DRG vil man være nødt til at kontrollere tæt, om der udbetales for meget eller for lidt, fordi behandlings- og henvisningsprincipper ændrer sig. Og det gør de jo hele tiden. Takststyring bliver et kæmpemæssigt bureaukrati. Jeg kan kun indtrængende opfordre ministeren til at nærlæse den rapport [1], embedsmændene har skrevet. Det er som om, han har overset alle dens forbehold.«

Mere spekulation

»Sundhedsvæsenets kvalitetsarbejde er meget omfattende i disse år. Man kan nævne den nationale kvalitetsmodel, det nationale indikatorprojekt, den elektroniske patientjournal og interaktionsdatabasen. Alle har de samfundsøkonomiske aspekter. Men de er ikke primært en sparegris.

Det samme kan ikke siges om takststyring. Med det hullede og stive DRG-system som redskab vil man tvinge afdelingerne til at spekulere i, hvad det bedst kan betale sig at lave, i stedet for at spekulere over hvad der er bedst. Det kan kun blive en kæp i hjulet på den kvalitetsudvikling, som de selv samme politikere hele tiden applauderer,« frygter Erik Kristensen.

Sygehusejerne forholder sig temmelig neutrale i sagen, for de er blevet fanget i en elegant knibtangsmanøvre. Regeringens »løkkeposer« har vist sig at være effektive styringsredskaber, som truer med at flytte magten over sygehusene fra amterne til Christiansborg. Hvis sygehusejerne vil af med løkkeposerne, må de acceptere taktstyringen. »Noget for noget,« som Lars Løkke Rasmussen direkte har sagt det offentligt.

Lange udsigter

Overlægeforeningens bekymringer blev bekræftet ved årsmødet, hvor en række oplægsholdere tæt på takststyringsarbejdet bl.a. fortalte, at DRG er et så ufleksibelt og begrænset system, at det ingen steder i verden er oppe at køre inden for det ikkesomatiske område. Dette holdes derfor i første omgang uden for takststyringsplanerne, men psykiatriens arbejdsmetoder og patientprofil repræsenterer kun et enkelt yderpunkt i en række fag - som geriatri og en række medicinske specialer - med »bløde«, langvarige og svært forudsigelige opgaveforløb.

I et pilotprojekt på H:S Sct. Hans Hospital arbejder Dansk Psykiatrisk Selskab sammen med Sundhedsstyrelsen for at skabe et kodningssystem, som måske kan bringes til at fungere. Arbejdet er gået i gang på »kraftig opfordring fra ministerium og styrelse,« som lægelig direktør på H:S Sct. Hans Hospital og formand for Dansk Psykiatrisk Selskab, Søren Bredkjær, udtrykte det på årsmødet. Psykiaterne medvirker imidlertid gerne, for opgaven er fagligt stimulerende og udfordrende, men den bliver hverken løst i morgen eller i overmorgen:

»Vi arbejder med en alternativ model til DRG, og jeg kan ikke forestille mig, at takststyring kan stå alene inden for psykiatrien i en overskuelig fremtid. Den faglige kvalitet skal med. Der går alene nogle år, før vi er klar til at arbejde med kontraktstyring. Måske skal vi have en særlig psykiatrimodel (redaktionelle fremhævelser),« sagde Søren Bredkjær.

Frygt for et B-hold

Vanskelighederne skyldes især, at de psykiatriske behandlingsforløb er meget vanskelige at forudsige. Specialet har mange akutte indlæggelser, få ventelister, men ofte komplekse og langvarige - af og til livsvarige - behandlingsforløb. Specialet er lavteknologisk. Til gengæld er arbejdet meget tidskrævende med samtalen som et vigtigt instrument både i udredning og behandling.

»Hertil kommer, at amterne i Danmark har hver sin måde at organisere psykiatrien på. I nogle amter ledes der gennem socialforvaltningen, i andre gennem en psykiatriforvaltning og i endnu andre en sundhedsforvaltning. Det medfører bl.a. 15 forskellige måder at tage stilling til nye behandlinger på,« understregede Søren Bredkjær, som advarede imod, at »psykiatrien kan ende på et økonomisk B-hold, i forhold til en lang række specialer, som er nemmere at sætte tal på og nemmere at forstå.

»Vi kan godt frygte, at deres patienter vil blive prioriteret frem for de langtidsmedicinske eller psykiatriske. Derfor kan takststyring under ingen omstændigheder stå alene. Vi må have en politisk prioriteringsdiskussion«, sagde Bredkjær, som i øvrigt ikke kunne holde en stille undren tilbage over det massive fokus på økonomiske måleredskaber: »Vi hører jo fra mange sider, at vi skal til at producere på bløde værdier. Vi får en avanceret patientkultur med store krav. Vi skal gøre omsorg, service og kommunikation til sundhedsvæsenets konkurrenceparametre.«

Se i øvrigt omtalen af Overlægeforeningens repræsentantskabsmøde under Foreningsnyt

Kreativ DRG-tænkning

I USA er kreativ DRG-tænkning så udbredt, at firmaer som for eksempel Dimensional Insight og HSS-systems udbyder edb-programmer, som kan optimere diagnoser og maksimere udbyttet. Også i Danmark kan det lade sig gøre at se patienten gennem flere forskellige økonomiske briller. Følgende eksempler på huller i DRG er anonymiserede, men taget fra virkelighedens Danmark:

  • En patient indlægges under diagnosen dehydratio. I behandlingen indgår rehabilitering. Ved udskrivelsen kan man for eksempel skrive: A-diagnose: dehydratio. B-diagnose: rehabilitering, eller man kan skrive: A-diagnose: rehabilitering. B-diagnose: dehydratio. Sidstnævnte opstilling udløser en større DRG-takst.

  • Børn indlægges ofte under diagnosen meningitis o.p. Dette udløser flere undersøgelser (= flere omkostninger), der ikke honoreres, hvis barnet udskrives for eksempel under diagnosen catharralia.

  • Regninger for udenamtslige indlæggelser sendes til gennemsyn på patientens stamafdeling. Her kan overlægen så se listen over udgifter til indlæggelser andre steder. Overlægen bliver således kontrollant på, om der er usædvanlige udgifter forbundet med indlæggelserne uden for amtet. Et barn udskrives efter fem dages indlæggelse under diagnosen sepsis. Det er en dyr diagnose. Udskrivningskort rekvireres derfor, og dette tyder på, at barnet havde en pneumoni (til en helt anden pris). Forløbet er til fri fortolkning.

Ugeskriftets læsere er velkomne til at indsende flere eksempler på muligheder og faldgruber i DRG-systemet til jha@dadl.dk. Redaktionen garanterer, om ønsket, indsendernes anonymitet.

Referencer

  1. Takststyring på sygehusområdet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet, januar 2003.