Takststyring på sygehusområdet - en politisk kommentar

I januar 2003 udkom embedsmandsrapporten (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, Økonomi- og Erhvervsministeriet og Finansministeriet) med titlen »Takststyring på sygehusområdet«. Efterfølgende har der været nedsat en »Arbejdsgruppe om øget takststyring i sygehusvæsenet« med deltagelse af Sundhedsministeriet, Finansministeriet, H:S, Amtsrådsforeningen samt Københavns og Frederiksbergs Kommuner. Formålet med sidstnævnte arbejdsgruppe har været at udarbejde teknisk rådgivning til de politiske drøftelser om takststyring på sygehusområdet i forbindelse med forhandlingerne om amternes økonomi for 2004. Arbejdsgruppen udsendte en rapport i juni 2003. Efterfølgende er der indgået en aftale mellem regeringen og Amtsrådsforeningen, »Aftale om amternes økonomi for 2004«, som bl.a. inkluderer en øget anvendelse af takststyring.

Baggrund

Det er tilsyneladende regeringens grundlæggende opfattelse, at man med takststyring og en uændret udgiftsramme er i stand til at øge behandlingsaktiviteten og dermed nedbringe ventetiderne. Dette har imidlertid karakter af et politisk ideologisk dogme, idet der i dag ikke eksisterer dokumentation for denne antagelse.

I kommissoriet for det ministerielle udvalg indgår »at vurdere fordele og ulemper ved en større grad af takstfinansiering på sygehusområdet under hensyntagen til regeringens overordnede udgiftspolitiske målsætninger og i den sammenhæng redegøre for de mere principielle overvejelser, som knytter sig til takstfinansiering«.

»Takststyring på sygehusområdet« er en seriøs analyse af høj kvalitet. Det fremgår eksplicit af rapporten, hvilke fordele, vanskeligheder og direkte svagheder takstyring er forbundet med. Problemstillingerne er skitseret for en vifte af områder som økonomistyring, faglighed/kvalitet, etik og erfaringer fra udlandet. Disse emner kommenteres i det følgende.

Økonomi/økonomistyring

Takststyring defineres som en automatisk kobling mellem bevillingernes størrelse og den præsterede aktivitet. I modsætning til mål- og rammestyring, der som udgangspunkt har, at ændringer i bevillingernes størrelse forudsætter politiske og/eller ledelsesmæssige beslutninger.

Et hovedmål for arbejdsgruppen har været at sætte fokus på effektivitet og produktivitet i sygehusvæsenet. På denne baggrund er der udarbejdet forskellige modeller for taksternes niveau og struktur.

I de aktivitetsbaserede projekter er der i år 2002 afregnet med 100% af DRG-værdien, i år 2003 80% og i år 2004 er der aftalt 70%. Der opereres endvidere med muligheden for forskellige procentsatser ved afregning mellem stat og amter, amter og sygehusene samt mellem sygehuset og den enkelte afdeling.

DRG-systemet findes at være det for tiden mest hensigtsmæssige afregningssystem at anvende som basis for takststyring. Det præciseres imidlertid, at systemet kræver en lang række videre udviklinger, hvis det skal benyttes som en generel finansieringsmodel. Det påpeges endvidere, at psykiatrien ikke er omfattet af DRG-systemet.

Nøgleordet er omkostningsproduktivitet - forholdet mellem produktion og omkostning, som skal være høj efter økonomernes opfattelse. Alle de faktorer, som øver indflydelse på denne økonomiske parameter, fastlægges. Der er mange elementer, som udviser en sådan indflydelse, eksempelvis det enkelte sygehus effektivitet og organisering, beskæftigelsessituationen, patientkategorier, behandlingsmuligheder, henvisningsmønsteret etc. Elementer der på et givet tidspunkt varierer på landsplan, men også inden for det enkelte amt. Hertil kommer variation over tid.

Det er slående, at en gennemgående konsekvens af denne variabilitet/fejlkilder er behovet for kontrol eller udtrykt mindre værdiladet, at der skal etableres et betragteligt administrativt apparat, som løbende skal sikre, at de anførte elementer ikke udvikler sig i negativ retning, dvs. resulterer i en faldende omkostningsproduktivitet.

Det påpeges gang på gang, at takststyring kan vanskeliggøre den samlede økonomistyring, dvs. der opstår en overskridelse af budgetterne. Det nævnes specielt at i tilfælde af et stramt arbejdsmarked - Danmark i dag med mangel på speciallæger - kan omkostningsproduktiviteten falde grundet lønpres. Et moment som i øvrigt spiller en betydelig rolle i den pågående diskussion om lægers bibeskæftigelse.

Faglighed/kvalitet

Kvalitetsbegreberne opdeles i tre kategorier: faglig-, organisatorisk- og patientoplevet kvalitet. Kun den faglige kvalitet behandles.

Det er arbejdsgruppens opfattelse, at takststyring ikke kan bruges til at sikre kvaliteten af kerneydelserne, dette kræver andre styringsinstrumenter som eksempelvis akkreditering, Det Nationale Indikator Projekt etc. Teoretisk kan der dog eksistere den mulighed, at moderne og gode behandlinger honoreres bedre end andre.

Der er dog ingen dokumentation for, at dette er sket i praksis. Det nævnes, at hvis taksterne er urealistisk lave, da opstår risikoen for, at billigere og måske mindre gode behandlingsformer indføres. Det kan endvidere være nødvendigt at kontrollere, om der sker en korrekt henvisning, samt at der ikke sker indikationsskred. Det er derfor allerede anbefalet, at der nedsættes en arbejdsgruppe, som skal følge henvisningspraksis og udviklingen i indikationer for behandling. Det er herefter spændende at se, hvilket ekstra arbejde dette medfører for det klinisk arbejdende personale, idet sådanne analyser kræver klinisk ekspertise.

Etik

Det er en bekymring i rapporten, at takststyringen vil påvirke den lægefaglige prioritering eksempelvis ved at fravælge de omkostningstunge patienter, som evt. giver et negativt dækningsbidrag. Det anføres direkte i rapporten:

»Den generelt stærke lægefaglige etik må forventes at bidrage til at sikre, at forskydningerne af aktiviteten ikke forhindrer behandling af alvorlige lidelser og omvendt også, at der ikke gennemføres behandlinger, som ikke kan forsvares ud fra en lægefaglig vurdering«.

Hermed er det problem løst! Med erfaringerne fra regeringens første aktivitetsbaserede projekt på 1,5 mia. kroner in mente er denne problemstilling næppe helt så simpel.

Erfaringer fra Danmark og udlandet

I Norge, Stockholm og Frankrig tyder brugen af takststyring på en aktivitetsstigning, men samtidig hermed en ikke tilsigtet udgiftstigning. I Frankrig er denne behandlingsform kun anvendt til private sygehuse og klinikker med etablering af et betalingsloft.

I Danmark er der i 2001 afregnet ca. 15% af sygehusenes samlede nettoudgifter på basis af takster. Dette drejer sig om afregning mellemamtslig samt for de højt specialiserede behandlinger. Amternes anvendelse af takststyring på egne borgere på egne sygehuse udgør kun 1%.

Status 2003/2004

Med aftalen mellem regeringen og Amtsrådsforeningen for 2004 er det besluttet, at amterne enkeltvis som minimum skal afregne 20% af bevillingerne til egne sygehuse baseret på aktivitet. Endvidere er der på ny etableret en aktivitetsbestemt pulje på ca. 1 mia. kroner, hvor den enkelte behandling honoreres med 70% af DRG-værdien.

I 2005 skal der foretages en evaluering af brugen af takststyring specielt med henblik på den fremtidige brug. Desuden er det i aftalen besluttet, at DRG-systemet skal vider eudvikles, da systemet ikke indeholder tilstrækkelige oplysninger om de marginale omkostninger.

Konklusion

Det er interessant at iagttage den diskrepans, der forligger mellem rapportens (»Takststyring på sygehusområdet«) nuancerede analyser af fordele og ulemper og så nogle af de politiske holdninger til metoden. Man efterlades med det indtryk, at nogle politikere - inklusive sundhedsministeren - reelt ikke har læst det pågældende arbejde eller, at resultaterne har været genstand for betragtelige ideologiske fortolkninger.

Den generelle samfundsudvikling kræver naturligvis, at også de finansielle metoder vurderes og videreudvikles. Imidlertid må det forlanges, at et direkte økonomisk paradigmeskift baseres på et minimum af evidens og ikke blot overlader sygehussektoren til en direkte eksperimentel behandling på det økonomiske område.

Modellen skaber bekymringer på en lang række områder, hvor her specielt kun skal fremhæves det bureaukratiske problem, resulterende i dels ansættelse af et stigende personale på det administrative område, dels tidsforbruget til administrativt arbejde i overlægegruppen. Dette i en tid med besparelser og speciallægemangel. At denne frygt er velbegrundet, ses af den igangværende udvikling, dokumenteret i Sundhedsstyrelsens rapport »Beskæftigelsen ved sygehuse 2000-2002«, som viser, at væksten af det administrative personale er 16% i modsætning til læger og sygeplejersker, som er henholdsvis 6% og 3%. Det er endvidere betænkeligt, at en lang række af de i takststyringsrapporten påviste problemstillinger forbigås i tavshed af politikerne, ikke mindst de etiske problemer.