Tanker fra et yderamt

I oktober udsendte P.L.O. endnu en Lægeprognose for almen praksis, hvor den monotone gentagelse af den kommende lægemangel endnu engang ridses op. (Omtalt i Ugeskrift for Læger nr. 5). Forskellige modeller for lægemanglens størrelse opstilles, og den sørgelige konklusion bliver blot en understregning af situationens alvor med en diffus angivelse af, at der må sættes ind på alle fronter for at udbuddet af praktiserende læger skal kunne følge med den kommende efterspørgsel.

I Nordjyllands Amt har vi allerede problemet på dørmåtten, og Praksisudvalget har sammen med Sygesikringen nedsat en arbejdsgruppe, hvor vi i fællesskab vil forsøge at beskrive de muligheder, der kan være for aktivt at påvirke situationen. Arbejdet er slet ikke færdigt endnu, ja faktisk kun lige startet, men allerede i denne proces er der kommet tanker og fakta frem, som nok er værd at hæfte sig ved og tage med i det videre arbejde.

Da rekrutteringen til almen praksis allerede nu er gået fra at være et yderamtsproblem til at blive et landsproblem, og da kun få amter endnu har taget skridt til en aktiv hverveindsats, skal nedenstå-ende tjene som inspiration i erkendelse af, at problemet er så alvorligt, at fælles erfaringsudveksling må være den bedste måde at gavne sagen på.

Hvorfor vælge almen praksis?

Påfaldende er det, at selv om prognoseberegningerne er talrige, er der ikke meget tilgængeligt materiale om, hvad det er for nogle faktorer der får yngre læger til at vælge/fravælge almen praksis.

Traditionelt har interessen for almen praksis været svingende, men også nært sammenhængende med mulighederne for karriereforløb i det sekundære sundheds-system.

Almen praksis's image er ikke eentydigt, men arbejdet opleves som værende spændende og givende med en tæt patientkontakt. Arbejdsindsatsen er stor, og lønnen i forhold til dette rimelig. Den økonomiske investering, og dermed binding vurderes gennemgående negativt.

Hvilke ressourcer findes?

En del speciallæger i almen medicin arbejder nu uden for almen praksis. Nogle af disse er nyuddannede og venter blot på, at finde den rette nedsættelsesmulighed. Andre er søgt tilbage til sygehusverdenen måske med et ønske om at nedsætte sig på et senere tidspunkt. Erfaringerne viser dog, at jo længere tid der går inden dette sker, des sværere er det at komme tilbage.

En del 15-20-års-kandidater med en speciallægeuddannelse i almen medicin sidder i faste stillinger på sygehusene overvejende som sygehuslæger på små sygehuse, men også som afdelingslæger på lidt større sygehuse. Andre findes i forsvaret, i kommunale stillinger eller helt uden for det kliniske lægearbejde. Samlet synes det at gælde for denne gruppe af læger, at de ikke umiddelbart vil tage initiativ til at vende tilbage til almen praksis, men spørgsmålet er, om ikke nogle kunne motiveres. En aktiv indsats med opsporing af gruppen, og en bevidst kobling til et almen praksis- miljø, kunne være en farbar vej.

Her tænkes på en tilknytning til f.eks. tolvmandsgruppe, arrangering af kursus om overgangen til egen praksis, besøg i forskellige typer af praksis, opsporing og kortlægning af praksis, der påtænker generationsskifte eller ansættelse af delelæge, formidling af vikariater, tilknytning til Lægevagten etc.

I Nordjylland har vi forsøgt at definere denne gruppe og har fundet den har en størrelsesorden på 12-15 læger, som det kunne være interessant at motivere for almen praksis. På landsplan vil det svare til 140 læger eller en hel årgang almen praktiserende læger.

En mere ubestemmelig gruppe er den, som nu er beskæftiget uden for landets grænser. Traditionelt har Danmark i mange år forsynet navnlig Norge og Sverige med læger. De fleste er nok vel etablerede, hvor de er, men utænkeligt er det vel ikke at der sidder læger, der gerne vil tilbage til Danmark. De mange års fravær gør dog en reetablering vanskelig. Initiativer jf. ovenfor kunne måske skaffe enkelte læger frem. I hvert fald har der gennem årene været utallige annoncer i Ugeskrift for Læger, hvor svenske og norske amter søgte læger, kunne vi gøre noget tilsvarende?

Der findes private firmaer i Sverige, der tilbyder at efteruddanne læger fra østlandene til almen praksis i de nordiske lande, hvilket angiveligt skulle kunne gøres på 3 år. Er vores situation herhjemme så desperat, at denne mulighed kunne undersøges nærmere?

Fastholdelse af ældre læger

I lægemangeldebatten dukker problemet om fastholdelse af ældre læger jævnligt op. I den nye overenskomsten er der nu åbnet op for, at amterne kan give økonomisk støtte til fastholdelse af ældre læger.

Debatten er svær, dels fordi pensionsmodne læger selv vil have en tilbøjelighed til at forblive i praksis længere end først besluttet i håb om at finde en køber, og dels fordi pensionsmodne læger i vid udstrækning ikke vil have store økonomiske fordele af et fastholdelsestilskud medmindre dette har en voldsom størrelse. I hvert fald vil det blive svært at udrede, hvilke læger der reelt vil forlænge deres lægeliv, og hvem der blot vil udnytte slipstrømmen.

Amterne kan ikke fortænkes i, hellere at ville bruge deres ressourcer til at øge antallet af uddannelsesstillinger til almen praksis end bevidstløst at bruge pengene på ældre læger.

Motivationen til at forblive længere tid i almen praksis synes nærmere at være fritagelse for administrative opgaver, nedsat arbejdstid, længere ferier etc., det vil sige mulighed for aftrapning og et ansættelsesforhold i stedet for ejerforhold.

Vikarstøtteordninger, løntilskud, etablering og drift af vikarordninger, goodwill-erstatning var alternative veje at gå for at få de ældste læger til at udsætte deres pensionering.

Kommende ressourcer

Prognoseberegningerne taler om bedre udsigter for fremtiden. Forudsat den nødvendige uddannelseskapacitet skaffes, vil antallet af nyuddannede speciallæger om 6-8 år matche antallet af læger der går på pension. Det kræver dog, at amterne umiddelbart øger antallet af blokstillinger, hvilket hidtil ikke er foregået gnidningsfrit. Samtidig skal den nødvendige uddannelseskapacitet i almen praksis fremskaffes, hvilket ikke løses fra den ene dag til den næste.

Det synes som om interessen for almen praksis igen er stigende. De nuværende studenterårgange og nyuddannede læger viser stor interesse for faget, hvilket jo kun kan være glædeligt. Det vil dog være fejlagtigt at tro, at rekrutteringsproblemet løser sig selv.

To ting kendetegner de yngre læger i dag. For det første er kønsfordelingen anderledes, og langt flere nyuddannede læger er kvinder. For det andet er nyuddannede læger i dag vant til mere supervision.

Det er derfor vigtigt at gøre sig klart at arbejdsfaconen og arbejdslivet i almen praksis må tilpasse sig dette, og at det omvendte ikke som tidligere vil gøre sig gældend e.

Efteruddannelse, kvalitetsudvikling, forskningsmulighed er efterspurgte nødvendigheder for at yngre læger kan motiveres for almen praksis, men vigtigst er vel nok et ordnet arbejdsliv, der kan ligestilles med en sygehusansættelse.

Yngre læger undervejs til almen praksis knyttes i uddannelsen meget til faget, men alligevel har det vist sig, at dette ikke altid er tilstrækkeligt. Lægerne i blokstilling har behov for erfaringsudveksling i egne grupper og gerne i grupper sammen med ældre praktiserende læger. Skridtet fra uddannelsesstilling til egen praksis er meget stort, og kræver støtte og rådgivning, som undertiden kan være svær at få. Det har vist sig af meget stor værdi, at motivere de færdiguddannede læger i almen medicin til at gå i praksis umiddelbart efter endt speciallægeuddannelse, idet blot få års anden beskæftigelse gør gabet til almen praksis næsten uoverstigeligt stort.

En målrettet satsning på dette vil uden tvivl kunne betale sig, og amtsansatte YngreAlmenMedicinskeUddannelseskoordinatorer (DYNAMU - omtalt i Ugeskrift for Læger nr. 5) har i nogle amter vist sig værdifulde.

Vikararbejde, amanuensisan-sættelse, lægevagtsarbejde er bestemt også anvendelige redskaber i denne »præ-nedsættelsesperiode«, hvor det er så vigtigt at fastholde tilknytningen til faget.

Kurser i køb af praksis, privat erhvervsdrivelse, goodwill-problematik og personaleadministration har vist sig særdeles efterspurgte.

Hvordan skal almen praksis indrettes?

Almen praksis har alle muligheder for at tilbyde et spændende lægeliv, men det er forkert at tro, at det sælger sig selv.

Der ligger en meget stor udfordring i at gøre almen praksis til en moderne arbejdsplads dvs. med tilbud, der ligner dem, som findes for lægearbejde i såvel den øvrige private som den offentlige del af sundhedsvæsenet.

Den kønssammensætning, der fremover vil blive i almen praksis, vil vægte bløde værdier som samarbejde, overskuelige arbejdsdage, frihed til planlægning af privat- og fritidsliv, mulighed for frigørelse til andet lægearbejde i hvert fald i perioder, og meget andet. Pengelønnen vil i den forbindelse få mindre betydning, men skal selvfølgelig kunne matche andre tilbud.

Praksisformen vil afhænge af den enkelte læges valg, men der er næppe tvivl om at fremtiden ligger i en eller anden form for praksisfællesskab. Dette ikke alene for at kunne opfylde målene om større fleksibilitet, men det må formodes at investeringerne i EDB og laboratoriefaciliteter vil øges, samt at kravene til efteruddannelse vil stige kraftigt. Dette vil vanskeliggøre driften af solopraksis, som den kendes i dag.

Det har vist sig vanskeligt i mange dele af landet at skaffe egnede lokaler til større lægeklinikker.

Her kan amter og kommuner være behjælpelige ved at anvise egnede kliniklokaler, eller i det mindste indføje i lokalplaner, at der skal være mulighed for indrettelse af lægeklinik i handicapvenlige lokaler med nærhed til offentlige transportmidler. Tilskud til sammenlægning af lægeklinikker, kunne i udvalgte tilfælde måske være vejen frem.

Hjælpepersonale det være sig lægesekretærer, sygeplejersker og laboranter vil blive vigtige samarbejdspartnere i almen praksis fremover, og også for disse personalegrupper vil arbejdsforholdene være af væsentlig betydning.

Hvem vil overleve?

Sædvanligvis er det opfattelsen, at ensomt beliggende praksis i yderområderne vil have sværest ved at gennemgå et generationsskifte. Det er der nok nogen rigtighed i, men det har vist sig at også praksis i større byer kan være svære at omsætte. En solopraksis liggende i en 3. sals sidegadelejlighed, hvor lokalerne er små og ikke udstyrsmæssigt opdaterede, vil ikke virke tillokkende på yngre læger.

Derimod synes større gruppe- og samarbejdspraksis, hvor klimaet og aktiviteten er god, og hvor der er overskud til personalepleje, at klare sig godt. Nogle praksis har et kollegialt godt miljø, hvorimod det kniber andre steder, og det er noget der hurtigt rygtes blandt de yngre læger.

Almen praksis har selv et ansvar

Almen praksis har selv et stort ansvar for omdømme og dermed mulighed for at fremme generationsskiftet.

Nogle praksis vil være så attraktive, at de altid vil kunne sælges, men meget kan gøres for at fremme salgsmulighederne, og de initiativer er de enkelte praksis nød til at tage. Den nye overenskomst åbner flere muligheder for dette bl.a. ved bedre adgang for ammanuensisansættelse, udnyttelse af klinikpersonale, bedre honorering af specialydelser og nye organisationsformer.

Amterne har ansvar for at sikre befolkningen primær lægehjælp, men indtil nu er der næsten ingen amter, der har forsøgt blot at få overblik over situationen. Flere steder i landet er der ledige lægepraksis, men intet sted er problemet endnu blevet så nærværende, at større befolkningsgrupper er uden almen medicinsk lægehjælp.

Det vil koste både arbejde, nytænkning og økonomi at løse rekrutteringsproblemet. I Nordjylland er vi ved at komme i gang, men vi lader os gerne inspirere af hvad der måtte ske i andre amter.