Toyota-medicin

»Hvad er Toyotaen inden for sundhedsvæsenet«, spurgte Bill Clinton lægen og direktøren for Institute for Healthcare Improvement, Donald M. Berwick.

Clinton ønskede at finde ud af, om der eksisterer en prototype inden for produktionssystemer i sundhedsvæsenet.

Berwick, pioneren inden for kvalitetsudvikling, måtte svare, at der ikke er nogen Toyota, men en skønsom blanding af Rover, BMW, Peugeot, Alfa Romeo og Chrysler.

Inden for produktionsafsnittet medicinering er der heller ingen prototyper - hverken i Guds eget land eller i andre af verdens lande - men hvis det står til lægerne Carol Haraden og Roger Resar fra henholdsvis Institute for Healthcare Improvement og Luther/Midelfort Mayo Health System i USA bør der ske en ensretning og kvalitetsforbedring af medicingivningen.

På et seminar ved 7th European Forum on Quality Improvement in Health Care i Edinburgh, som blev afviklet den 21.-23. marts, provokerede Haraden og Resar forsamlingen ved at vise en opgørelse, som ligestillede avanceret bjergbestigning og behandling i sundhedsvæsenet med hensyn til risikoen for at dø.

Området medicingivning er ifølge Haraden og Resar fyldt med fejl og mangler, og patienterne lider ofte unødigt. I de seneste år har Haraden og Resar udviklet en enkel og effektiv metode til at minimere det forholdsvis høje antal fejl og hændelser, som finder sted ved medicineringen. Med deres »trigger tool« er der op til ti gange mindre risiko for fejl og uønskede hændelser.

»I en undersøgelse, som snart bliver publiceret, har vi taget 3.000 trigger tool-prøver på store og små hospitaler, og uanset, om det var et hospital med 10 senge eller 1.000 eller hvilket medicineringssystem, som blev anvendt, eller om det var på et hospital i Sverige, USA, Canada eller England, var der i gennemsnit næsten 25 procent negative medicinhændelser.

Det er skræmmende i sig selv, men også at der ikke er signifikant forskel mellem sygehusene. Vores mål med trigger tool-metoden er at nedbringe de negative medicinhændelser med et enkelt tilfælde per 10.000 doser«, udtalte Roger Resar.

En trigger tool er en udløsende faktor, som fører til en negativ medicinhændelse. I trigger tool-metoden indgår 24 triggers. Det kan være indholdsstofferne i sig selv såsom diphenhydramin, vitamin K, naloxon og diverse antibrækmidler. Hvis digoxin-niveauet er over 2, er det en trigger, og er lidocainniveauet over 5, kan det udløse en negativ medicinhændelse. Andre om-stændigheder som et stop i medicineringen og overførsel fra ét sted i behandlingen til et andet kan påføre patienten en medicinskade.

De tre hyppigste triggers er et pludseligt stop i medicineringen, som tegner sig for 43 procent af alle negative medicinhændelser, oversedation står for 25 procent og antibrækmidlerne 10 procent.

De negative medicinhændelser bliver fordelt på fem skadeniveauer: 1. Midlertidig skade, behandling påkrævet. 2. Midlertidig skade, hospitalsindlæggelse nødvendig. 3. Permanent skade. 4. Livstruende skade. 5. Medvirkende dødsårsag.

Under udviklingen af trigger tool-metoden besøgte Roger Resar et hospital, som kun så på fejl, som førte til patientens død. Oplysningerne var ufuldstændige, fordi man kun registrerede fejl og dødsfald, men var absolut ikke uinteressante. På hospitalet fandt man ud af, at 66 procent af de døde patienter havde fået medicin, som var medvirkende årsag til, at de døde.

»Hvis man fx tager ti tilfældige prøver fra journalerne hver 14. dag over tre til fire år og gennemgår en trigger tool-test, vil man få et godt billede af, hvordan medicineringen foregår i afdelingen, og man forbedrer utvivlsomt muligheden for at undgå negative medicinhændelser. Vi har oplevet, at antallet af negative medicinhændelser på en afdeling faldt fra otte per 1.000 doser til under to på tre år?«, oplyste Roger Resar.

Kultur spiser systemer

Resultaterne af en negativ medicin-hændelse kan være fra kløe og udslæt til død. Nogen kalder udgangen af en negativ medicinhændelse for en naturlig bivirkning ved medicinen, men Resar og Haraden vil bekæmpe den tankegang. Udslættet er ikke nødvendigvis naturligt og derfor acceptabelt, men udtryk for en konservativ tankegang, som unødigt kan gå ud over patientens helbred og livskvalitet.

»Vi har accepteret, at x-antal patienter vil bløde på grund af antikoagulation. X-antal patienter vil få reaktioner på grund af antibiotika, og x-antal patienter vil man påføre en skade under narkosebehandlingen, de bliver oversederede og vil falde, etc. Er det virkelig i orden at sige til en patient, som har kastet op i ti timer, at det bare er en naturlig reaktion?! Vi har ikke tradition for at kvalitetsudvikle området med negative medicinhændelser. Vi skal i højere grad til at forstå den individuelle risiko ved medicingivningen og planlægge ud fra det. I de tidlige tider med kemoterapi var det ikke usædvanligt, at patienter døde på grund af opkast, og der var blandt læger bred enighed om, at det kunne være en forventelig udgang af behandlingen. Men mange fandt det oprørende og ønskede at finde en bedre måde at give kemoterapi på. Vores udfordring i dag er at se på hele sundhedsvæsenet, og ikke mindst medicingivningen, på samme måde. Ved at udvikle systemer til at kvalitetsudvikle området negative medicinhændelser, skal vi fx sørge for, at færre patienter bløder på grund af antikoagulation, og færre patienter får skader på grund af forkerte doser opioider«, sagde Carol Haraden.

En ændring af mentaliteten i hospitalskulturen er strengt nødvendig for at det ny og forbedrede medicineringssystem skal fungere, og her har Haraden og Resar blandt andet benyttet sig af sproglig hokuspokus.

Hvis ikke kulturen på afdelingerne anerkender trigger tool-metoden, så »æder kulturen selv de bedste systemer til frokost«, som Carol Haraden sagde. Roger Resar tilføjede, at på et ellers velanskrevet hospital i Boston er der en mønsterværdig elektronisk optegnelse af alle patienter med en kronisk medicinering, men 20 procent af speciallægerne nægter imidlertid at bruge systemet.

»Når 20 procent af medicineringslisten ikke altid er opdateret, hvad kan man så bruge det gode system til?«, spurgte Roger Resar.

Typisk har afdelingerne selv haft et indrapporteringssystem for fejl og hændelser - fortrinsvis fejl - men optimalt har systemet aldrig været ifølge Roger Resar og Carol Haraden.

»Frivillige indrapporteringssystemer er notorisk upålidelige. Vi vil højst få oplysninger om ti procent af de fejl og hændelser, som sker i forbindelse med medicingivningen«, nævnte Carol Haraden.

I hendes og Roger Resars seneste og endnu ikke publicerede undersøgelse af trigger tool-metoden forsøgte de at finde ud af, hvor mange negative medicinhændelser afdelingerne havde registreret som enten fejl eller hændelser, og fandt frem til, at det drejede s ig om én i forhold til mellem 400 og 500 negative medicinhændelser - som faktisk er omstændigheder ved medicingivningen, som påfører patienten skade.

For at omvende afdelingerne og gøre trigger tool passabel har den store kunst været at få sundhedspersonalet til at tænke i skader og hændelser, ikke i fejl.

»Jo mere vi beskæftiger os med begrebet fejl, jo mere vanskeligt får vi det ved at arbejde sammen med vores kolleger bagefter. Derfor har vi bevæget os fra at fokusere på fejl til at se på hændelser, som repræsenterer en skade for patienten.

Når vi bevæger os fra at se på fejl til hændelser, undgår vi også problemet med at definere, hvornår der er begået en fejl og dermed en gråzone, som vi ikke kan bruge i kvalitetsudviklingen«, sagde Roger Resar.

Carol Haraden tilføjede, at flytningen af fokus ikke er for at dække over kolleger, som måtte lave fejl. Det skal selvfølgelig indberettes, pointerede hun.

Mineret med medicinfejl

Roger Resar gjorde opmærksom på et andet område, hvor der sker mange fejl og negative hændelser i medicineringen, nemlig overgangene fra sted til sted i sundhedsvæsenet. Risikoen for fejl og negative hændelser er høj ved ind- og udskrivning samt overførsel fra en afdeling til en anden eller fra et sygehus til et andet.

Roger Resar oplyste, at hele 56 procent af alle medicineringsfejl sker i overgangene, og det dækker over 15 procent af alle negative medicinhændelser.

En typisk fejl er, at man ikke sammenholder patientens forbrug af medicin før, han eller hun kom på hospitalet, med den medicin, som bliver ordineret på hospitalet, og når patienten bliver udskrevet, er det med andre piller end dem, som står i medicinskabet i hjemmet.

»Typisk fortæller vi ikke, hvad patienten ikke skal tage, men vi tilføjer bare medicinlisten et par nye medikamenter«, nævnte Roger Resar og gav et eksempel fra sin tid som lungelæge:

»Jeg så journaler for ti patienter med akut lungesygdom og kunne konstatere, at otte patienter blev udskrevet med en anden medicin, end de var vant til - og her var antibiotika ikke medregnet. Hvor mange patienter tror I tog både medicinen, som de fik på hospitalet, og den, som stod derhjemme, da de blev udskrevet?«, spurgte Roger Resar forsamlingen.

»Alle otte«, svarede han selv. Ruten fra plejehjem til sygehus og tilbage igen er mineret med medicinfejl, og for visse patienter er det en ofte benyttet vej. Roger Resar sagde, at det er »chokerende mange« medicineringsmåder, som går tabt mellem plejehjemmet og hospitalet på grund af manglende og dårlig kommunikation.

Roger Resar foreslår, at oversigten over patientens medicinering i det mindste placeres forrest i journalen og ikke som det er mere almindelig bagest sammen med de mindre betydningsfulde noter, og han anbefaler at indføre tre formularer, som vil nedbringe risikoen for fejl og dermed medicinpåførte skader.

De tre formularer skal udfyldes ved ind- og udskrivning samt overførsel fra ét behandlingssted til et andet. Formularerne skal indeholde oplysninger om medicinering før og efter overgangene, fx fra hjem til hospital. Det er enkelt, billigt, fleksibelt og det kan iværksættes når som helst, påpeger Roger Resar.

Han viste forsamlingen et aktuelt eksempel fra et amerikansk hospital. På under et halvt år nedbragte man antallet af fejl fra 250 per 1.000 indskrivninger til 30 fejl per 1.000 indskrivninger.

Yderligere oplysninger om forbedrede medicineringssystemer kan hentes på Institute for Healthcare Improvements hjemmeside: www.ihi.org/idealized/idms/ci0401idms.asp