Skip to main content

Træning i informationssamtalen for medicinstuderende: fra det enkle til det komplekse

Klinisk psykolog Peter Lønberg Madsen, cand.psych. Birgitte Dahl Pedersen & professor Knut Aspegren Københavns Universitet, Laboratorium for Kliniske Færdigheder, og H:S Rigshospitalet, Laboratorium for Kliniske Færdigheder, Afsnit 5404

31. okt. 2005
7 min.


Hensigten med den beskrevne træning i informationssamtalen på medicinstudiet i København er, at de studerende skal opnå færdigheder på et basalt niveau, som de kan bygge videre på i deres professionelle virke efter studiet. Færdighed i den medicinske informationssamtale kræver særskilt træning. Lægefagligt enkle informationssamtaler, f.eks. om forventede »normale« prøvesvar og simple operationer, trænes først på basis af en generel grundmodel for den lægelige informationssamtale. Først når denne grundmodel beherskes, trænes svære informationssamtaler, f.eks. om en alvorlig tilstand eller en livstruende besked. Samtaletræningen er tilpasset indholdet af den kliniske del af grunduddannelsen til læge.

Den professionelle lægelige samtale har to grundlæggende former: Det medicinske interview (optagelse af anamnese), hvor informationen går fra patienten til lægen, og informationssamtalen, hvor informationen går fra lægen til patienten. Disse to typer af lægelig samtale kræver forskellige færdigheder [1]. Hvis man er godt trænet i interviewsamtalen, betyder det derfor ikke, at man automatisk er god til at informere, og omvendt.

Det medicinske interview øves flittigt i løbet af medicin-studiet, fordi de medicinstuderende har opgaver med at skrive journaler. Derimod bliver der ikke øvet meget i informationssamtalen, fordi de studerende ikke har behandlingsansvar og derfor sjældent har reelle arbejdsopgaver med patientinformation. Men træning af færdigheder i informationssamtalen bør begynde på medicinstudiet, fordi det hører til lægens daglige opgaver at varetage sådanne samtaler. Det gælder både for enklere samtaler såsom meddelelse af f.eks. prøvesvar, og for vanskeligere emner som information om en alvorlig eller truende tilstand. Det er påvist, at gode færdigheder i varetagelsen af sådanne informationssamtaler ikke opnås spontant i løbet af medicinstudiet eller i lægens kliniske arbejde, men kræver formel træning og undervisning [1, 2].

Siden 1999 har vi i Laboratorium for Kliniske Færdigheder (LKF) arbejdet med udvikling af en træningsmetode for alle medicinstuderende ved Københavns Universitet - ca. 240 studerende pr. semester - i informationssamtalen på et basalt niveau. Kurset er af to dages varighed, fordelt på to semestre og ligger i den kliniske del af studiet.

At kunne anvende de opnåede færdigheder i klinikken kan være problematisk, når kurserne er af så relativt kort varighed [4]. Dette hænger formodentlig sammen med, at sådanne samtaler er svære, fordi de er psykologisk komplekse både formelt og emotionelt og kan vække ubehagelige følelser ikke kun hos patienten, men også hos lægen, f.eks. usikkerhed eller angst [5], og derfor behøver lægen længere tids øvelse og refleksion. Problemet har derfor været, hvordan træningen og undervisningen skal foregå, for at man kan opnå det bedste udbytte inden for et kort kursus og i forhold til studerende, der besidder en begrænset klinisk erfaring og muligheder for at praktisere det lærte. I det følgende vil et forslag til en løsning blive beskrevet.

Metode

Træningen i informationssamtalen er tilrettelagt trinvist i to kursusforløb på henholdsvis 9. semester og 12. semester.

I forbindelse med den kliniske praktik på medicinske og kirurgiske afdelinger øver de studerende på 9. semester færdigheder i lægefagligt enkle informationssamtaler om prøvesvar og operationer, dels med simulerede patienter i et færdighedslaboratorium, dels under lægefaglig vejledning med indlagte patienter på en sengeafdeling. Det kan f.eks. dreje sig om informationer om operation for lyskebrok, galdesten eller indlæggelse af pacemaker.

Træningen og undervisningen varetages af kliniske psykologer mht. samtalens proces og af læger mht. det lægefaglige indhold. Metoden er øvelses- og oplevelsesbaseret læring i hold på seks studerende. Der benyttes videooptagelser af øvelsessamtalerne med simulerede patienter. Den efterfølgende refleksion og diskussion i gruppen faciliteres af læreren.

Hensigten er, at de studerende skal øve sig i og reflektere over informationssamtalens struktur (Figur 1 ), og samtidig skal de øve basale lægelige samtalefærdigheder, microskills .

Først i den gynækologiske praktik på 12. semester øver de studerende færdigheder i at kunne overbringe en alvorlig eller truende besked til patienter og pårørende (Figur 1). Det kan f.eks.. dreje sig om en diagnose af livmoderkræft eller spontan abort. Træningen foregår udelukkende med simulerede patienter.

Formelt drejer det sig også her om informationssamtaler. Men disse er emotionelt mere komplekse, fordi de i højere grad fordrer både evnen til at kunne informere om lægefaglige forhold og evnen til at håndtere svære følelser som angst og vrede, der afspejler psykologiske krisereaktioner hos patienten.

Diskussion

Den lægelige samtale kan beskrives ud fra tre aspekter [8], som er: 1) proces, 2) indhold og 3) læge-patient-relationen. Inden for en begrænset tidsramme er det muligt at øve færdigheder på et basalt niveau, der særlig vedrører samtalens proces. Det vil sige, at den studerende prøver at gennemføre en samtale inden for en veldefineret ramme ved at følge en grundmodel, der samtidig angiver en struktur for samtalens indledning, forløb og afslutning, og at afprøve de basale færdigheder, der er knyttet dertil.

I denne sammenhæng træder samtalens lægefaglige indhold i baggrunden. Viden om samtalens lægefaglige indhold, der primært drejer sig om diagnostiske, ætiologiske, prognostiske og behandlingsmæssige spørgsmål tilegner de studerende sig i den øvrige undervisning på lægestudiet.

Den studerendes oplevelser af læge-patient-relationen gøres til genstand for refleksion i undervisningen, når den studerende ønsker det, eller når læreren finder, at denne synsvinkel kan skærpe opmærksomheden på samtalens proces. Grunden til denne vægtning er, at relateringen rummer samtalens mere uformelle, intuitive, empatiske og emotionelle aspekter, som kræver længere tid til øvelse, refleksion og bearbejdning end det er muligt at opnå inden for denne trænings begrænsede rammer.

Bevidstheden om brugen af samspillet af samtalens tre aspekter i læge-patient-relationen er en kompetence, som lægen først opnår ved længevarende øvelse og refleksion over sine samtaler med patienter og pårørende og ved stigende klinisk erfaring.

Ved at opbygge træningen trinvist og begynde med det enkle får de studerende et mere sikkert grundlag for at øve den svære informationssamtale og får derved også et bedre grundlag for at fokusere på samtalens mellemmenneskelige relation og dermed på patientens behov i en samtale, der vækker svære følelser både hos lægen og patienten.

Træningen finder sted på det tidspunkt i studiet, hvor det er klinisk relevant for den studerende, fordi det sandsynligvis giver den bedste effekt [4]. Øvelserne svarer til de opgaver, som de studerende møder i deres kliniske praktik, og sygehistorierne, der benyttes, er hentet fra respektive klinikker.

Undervisningen i den lægelige informationssamtale er øvelsesbaseret, fordi færdigheder i den lægelige samtale kun opnås ved øvelse og ikke gennem instruktion eller observation alene [4, 7].

Når træningen finder sted på både 9. og 12. semester og er forankret i de studerendes kliniske arbejde opnås der, at træningen ved at udstrækkes over tid sandsynligvis får bedre effekt, og at øvelsesmulighederne øges ved, at de studerende også har opgaver med at informere indlagte patienter. Dette kompenserer for, at hvert af de to kurser er korte.

Man opnår ikke lægelig kompetence ved at øve enkelte færdigheder. Men det danner et bedre grundlag for at øge lægens kompetence på længere sigt. De studerende opnår at blive bedre til at varetage de nævnte typer af lægelige samtaler ved først at øve basale færdigheder [2, 9]. Erfaringsmæssigt er de studerende også glade for træningen, fordi den giver dem en følelse af sikkerhed i forhold til den svære opgave, det er at overbringe en alvorlig besked. Men det er vigtigt at understrege forskellen mellem træning af færdigheder, der gør den studerende i stand til at løse visse veldefinerede opgaver på en veldefineret måde, og kompetence, der udgør evnen til at løse opgaver, der netop ikke er veldefinerede [10]. Kompetence er et kompliceret psykologisk samspil af kognitive, emotionelle og sociale processer integreret i identitet og handling.

Perspektiv

Lægens kompetence udvikles over lang tid i udøvelsen af det lægelige arbejde. Vores hypotese er, at sikkerhed i den komplekse lægelige samtale, herunder den svære informationssamtale, først opnås, når basale kommunikationsfærdigheder er automatiseret. Denne hypotese, der har været bestemmende for tilrettelæggelsen af træningen, skal på et senere tidspunkt dokumenteres forskningsmæssigt.


Peter Lønberg Madsen , Laboratorium for Kliniske Færdigheder, Afsnit 5404, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: rh05484@rh.dk

Antaget: 10. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet



Referencer

  1. Maguire P, Fairbairn S, Fletcher C. Consultation skills of young doctors: II - Most young doctors are bad at giving information. BMJ 1986;292:1576-8.
  2. Girgis A, Sanson-Fisher RW. Breaking bad news. 1: Current best advices for clinicians.
  3. Behav Med 1998;24:53-9.
  4. Aspegren K, Lønberg Madsen P .Which basic communication skills in medicine are learnt spontaneously and which need to be taught and trained? Med Teach 2005(i trykken).
  5. Aspegren K. BEME Guide No. 2: Teaching and learning communication skills in medicine - a review with quality grading of articles. Med Teach 1999;21: 563-70.
  6. Graugaard PK, Finset A. Lægens følelser. Ugeskr Læger 1998;160:1927-31.
  7. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. Oxon: Radcliffe Medical Press 1998:89-127.
  8. Rosenbaum ME, Ferguson KJ, Lobas JG. Teaching medical students and residents skills for delivering bad news: a review of strategies. Acad Med 2004; 79:107-17.
  9. Kurz S, Silverman J, Draper J. Teaching and learning communication skills in medicine. Oxon: Radcliffe Medical Press 1998:18.
  10. Maguire P. Can communication skills be taught? Br J Hosp Med 1990;43: 215-6
  11. Karpatschof B. Kompetence - en introduction. København: Psyke & Logos 1998;19:353-8.