Transarteriel embolisering ved blødende peptisk ulcus

Den hyppigste nonvariceale blødningskilde i den øvre gastrointestinalkanal er blødende peptisk gastroduodenalt ulcus, som ca. 1.700 patienter årligt behandles for i Danmark [1]. Tredivedagesmortaliteten er 11%. Efter endoskopisk hæmostase forekommer der reblødning inden for de første tre døgn hos 11-15% med en højere 30-dages-mortalitet til følge (21%, sammenlignet med 10% hos patienter uden reblødning [2]). Ved reblødning opnås endoskopisk hæmostase hos 75% [2], resten må behandles på anden måde, hidtil hyppigst operativt. Mortaliteten efter kirurgi for reblødning er 32% [2]. Også patienter, som må opereres med det samme, fordi man ikke opnår hæmostase ved den primære endoskopiske procedure, har højere komplikations- og mortalitetsrater.

Transarteriel embolisering (TAE) udført som akut procedure er ved at blive etableret i Danmark og synes at være at godt alternativ til operativ hæmostase, idet en del patienter nu kan undgå laparotomi og de dermed forbundne komplikationer. Duvnjak & Andersens arbejde i Danish Medical Bulletin (www.danmedbul.dk 2010;57(3):A4138, Ugeskr Læger 2010;172: 1357), hvor blødningskilden hos 72% af patienterne var ulcus, viser således, at man med TAE opnåede definitiv hæmostase hos 82% (95% sikkerhedsgrænser: 58-91%), og blandt syv med reblødning opnåedes hæmostase ved re-TAE hos tre, således at kun fire af de oprindeligt 40 patienter med blødning, som ikke kunne kontrolleres endoskopisk, måtte opereres. Ingen patienter fik iskæmi eller andre kritiske komplikationer efter TAE. Den ulcusspecifikke mortalitet kan ikke vurderes, da 28% af patienterne havde blødning pga. pancreascancer eller pankreatitis. I litteraturen angives 30-dages-mortaliteten efter TAE for reblødende ulcus at være 3-19% [3-5].

Selv om der ikke findes randomiserede undersøgelser, hvor man sammenligner TAE med endoskopi eller operation ved reblødende ulcus, tyder de foreliggende danske og internationale data på, at metoden er et fremskridt, idet TAE ved reblødning medfører initial hæmostase hos 95%, hvorefter 20-26% rebløder. Hvis reblødningen efter TAE også behandles med embolisering, opnås der definitiv hæmostase hos 68-75% af disse patienter [3, 4]. TAE i forbindelse med ulcusblødning registreres nu specifikt i Det Nationale Indikatorprojekt, og der er påbegyndt en prospektiv, randomiseret multicenterundersøgelse af TAE som adjuverende behandling efter primær endoskopisk hæmostase for at undersøge, om reblødningsraten (og dermed mortaliteten) på denne måde kan reduceres.

TAE kræver uddannelse af interventionelle radiologer og planlægning af vagtberedskaber for denne specialiserede funktion. For at være et reelt alternativ til den kirurgiske behandling skal TAE være tilgængelig hele døgnet. Det stigende antal behandlinger, også inden for bl.a. onkologi, karkirurgi og traumer, medfører et stigende behov for akut interventionel radiologi, men giver også bedre muligheder for uddannelse. Med et tiltagende behov for akut behandling skal man imidlertid organisere vagtberedskaberne, så TAE kan tilbydes på mindst et hospital i hver region. Omkostningerne ved beredskaberne vil imidlertid blive tjent ind, ved at behovet for operationer, intensiv terapi og indlæggelsestid ved kompliceret blødende ulcus reduceres.

KORRESPONDANCE: Sven Adamsen, Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling D, Gastroenheden, Herlev Hospital, 2730 Herlev.

E-mail: svad@heh.regionh.dk.

INTERESSEKONFLIKTER: Ingen