Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) i Danmark

De ideelle krav til en behandlingsmetode af blødende esophagusvaricer er: lav letalitet, effektiv blødningsprofylakse og ingen forværring af leverfunktion eller encefalopati. Ingen af de eksisterende behandlingsmetoder opfylder alle disse krav, og ingen af behandlingerne har kunnet forhindre den høje mortalitet ved variceblødning.

Kirurgisk anlagte portosystemiske shunter kan effektivt stoppe variceblødning, men operationerne er ledsaget af høj mortalitet, og femårsoverlevelsen er kun 50%. Da flere kontrollerede undersøgelser i 1970'erne og 1980'erne viste, at der ikke var bedre resultater ved operativ dekompression af portal hypertension end ved medicinsk behandling inkl. ballontamponade, er førstnævnte metode forladt som primærbehandling til fordel for kombineret medicinsk og endoskopisk behandling (sklerosering og ligatur af varicerne) (1). Ved yderligere at kombinere med betablokkerbehandling for at sænke portatrykket kunne man reducere frekvensen af reblødning. Imidlertid blev overlevelsen ikke påvirket.

Trods disse behandlinger fortsætter en del variceblødninger, eller de recidiverer gentagne gange. Sænkning af den portale hypertension er derfor stadig den mest effektive behandling af variceblødning. Non-operativ anlæggelse af en intrahepatisk portasystemisk shunt mellem v. portae og v. hepatica ved en perkutan interventionel radiologisk teknik blev teknisk udviklet ved dyreforsøg i 1980'erne, og ved indførelsen af ekspansible metalstenter blev den indført i klinikken i de følgende ti år. TIPS-metoden blev indført i Danmark i 1994, og resultaterne blev meddelt i 1998 (2). I starten blev der anlagt et stort antal TIPS på centre rundt omkring i verden. Metoden er i forhold til operativ portosystemisk shunt en minimal invasiv procedure, men den er teknisk meget krævende og kræver lang oplæringstid. Efter at man i kontrollerede undersøgelser af TIPS over for medicinsk behandling og skleroterapi (3, 4) havde vist, at heller ikke TIPS-metoden opfyldte de anførte ideelle krav til behandling, er antallet af TIPS-anlæggelser faldet.

Operativ portakaval shunt med lille diameter (H-graft) har givet lige så gode resultater som TIPS i en kontrolleret undersøgelse (5), men den operative procedure kræver stor kirurgisk rutine for at opnå lav operativ mortalitet.

De senere års resultater af TIPS-metoden har vist, at selv om variceblødning kan standses, og recidivblødningsfrekvensen sænkes, forbedres overlevelsen ikke. Fordi TIPS er associeret med en øget risiko for encefalopati (ca. 25%) og shuntdysfunktion (15-50% shuntstenose og -okklusion), kræver den livslang kontrol inklusive flowmåling med ultralyd-Doppler. TIPS kan derfor ikke rekommanderes til elektiv eller profylaktisk behandling af esophagusvaricer. Til behandling af blødende varicer i fundus ventriculi, som ikke kan behandles endoskopisk, er TIPS formentlig særlig egnet.

Efterhånden er indikationerne for TIPS fastlagt til: 1) akut variceblødning som ikke standser ved medicinsk behandling, 2) recidiverende variceblødning som er terapiresistent over for gentagne endoskopiske behandlinger og 3) midlertidig behandling i ventetiden på levertransplantation.

Ved behandlingsrefraktær ascites har TIPS været lige så effektiv som operativ shuntning eller peritoneokavale shunter, men gentagne ascitespunkturer har næsten samme effekt. Erfaringerne med TIPS til behandling af refraktær ascites er derfor endnu så sparsomme, at behandlingen stadig er eksperimentel.

I dette nummer af Ugeskrift for Læger meddeler Astrup et al deres resultater af TIPS hos 54 patienter (6). Samme forfattere har også skrevet en oversigtsartikel (7), som publiceres i dette nummer af Ugeskriftet. De har anvendt TIPS til behandling af variceblødning på de ovennævnte indikationer og opnået resultater, der er på højde med de bedste internationale, specielt hvad angår overlevelsen.

Behovet for TIPS-anlæggelse på de nævnte indikationer skønnes at være ca. 50 per år i Danmark. Der bør derfor etableres 2-3 centre med vagtfunktion i Danmark, hvor behandlingen kan tilbydes.