Travlhed forsinker kritiske prøvesvar

På Aalborg Universitetshospitals gastroenterologiske afdeling ser alt på overfladen roligt og strømlinet ud denne mandag midt i november.

Afdelingen er fordelt på flere etager i det lyse og indbydende 13 år gamle Medicinerhus med udsigt til kunst og novembersol og adgang til gratis wi-fi fra de komfortable stole i ambulatorieområdet.

Og i det ene af de to sengetårn på niende etage, hvor afdelingens dyrebare senge gemmer sig, er der trods overbelægning i dag ingen patienter, der ligger på gangen.

Ugeskrift for Læger er taget ud for at se nærmere på det tidspres og den travlhed, som tynger væsenet, og som har fået fornyet aktualitet.

For nylig kunne avisen Danmark afsløre, at Arbejdstilsynet indtil november i år havde udstedt 34 påbud for det psykiske arbejdsmiljø til landets hospitaler. Heraf 19 påbud givet på baggrund af for stor arbejdsmængde og tidspres – flere end hele 2017, hvor tilsynet gav otte påbud i samme kategori.

Såvel sundheds- som beskæftigelsesministeren var forleden indkaldt til samråd for at svare på, hvad regeringen vil gøre for at lette arbejdspresset – herunder overbelægningen – på landets sygehuse. Og same dag kunne en ny undersøgelse fra Lægeforeningen fortælle, at hele 78 procent af læger ansat på sygehusene oplever arbejdsdage, der er så travle og hektiske, at det påvirker kvaliteten af behandling og pleje.

Umiddelbart giver roen og de tomme gange anledning til at tro, at vi er gået forkert. Det vil – desværre – vise sig ikke at være tilfældet.

Overbelægning er normen

Der er plads til muntre bemærkninger under morgenkonferencens gennemgang af de patienter, der er blevet indlagt i løbet af en travl weekend. En patient med obstipation, som er kendt af afdelingen. En patient med alkoholisk hepatitis og en med svær KOL, som egentlig burde ligge på Lungemedicinsk Afdeling, men på grund af manglende plads der, nu ligger her, hvor der er kronisk overbelægning, og hvor brandvagterne har taget plads.

Graden af overbelægning varierer. I dag er belægningen "kun" 104 procent. I vinter og helt frem til juni var det værre. Det hørte til dagligdagen, at patienterne måtte informeres ude på gangen, hvor et lagen over sengehesten skulle værne om deres privatliv.

“Vi er gået fra at være spændt til bristepunktet til, at overbelægning er blevet normen. Og vores grænser har rykket sig således, at vi er tilfredse med, at det kun er hver anden dag, der ligger patienter på gangene”, siger overlæge Peter Holland-Fischer, som vi får i tale inden dagens første ambulatoriepatient.

“Vi har en god korpsånd og rykker sammen i bussen, fordi vi vil patienterne det bedste. Men skån os venligst en gang til for det narrativ, at det var influenzaens skyld, der affødte den massive overbelægning. Den er en del af et strukturelt problem, som ikke alene går ud over undervisning og forskning, men også kvaliteten. Der går længere tid, før jeg får læst f.eks. blodprøvesvar og reagerer på dem. Ofte har patienterne læst svarene på sundhed.dk før mig. Jeg kan ikke følge med og tager derfor herind i weekenderne, og der er gange, hvor jeg ser svar, jeg godt ville have læst for en uge siden. Og så kan det løbe koldt ned ad ryggen på en”, lyder det fra Peter Holland-Fischer, inden han fortsætter:

“Sundhedsvæsenet er et umætteligt monster, men de bestemmende bliver nødt til at indse, at hvis vi skal nå de mål, vi er sat til at opfylde, skal vi præstere mindre, eller vi skal have flere ressourcer. Set fra min stol bliver der kæmpet godt både i afdelings- og sygehusledelsen, mens regionerne er bundet på hænder og fødder. Derfor nytter det ikke, at regeringen sparker ansvaret nedad og placerer ansvaret der. Ligesom det heller ikke nytter at minde os om, at der aldrig er brugt så mange penge på sundhedsvæsenet som nu, når det samtidig viser sig, at der heller aldrig har været så mange patienter som nu. Dertil kommer, at der ikke er grænser for, hvem og hvor længe vi behandler. Den grænse har rykket sig helt enormt, og man skal være tæt på de 100 år, før end vi sætter spørgsmålstegn ved, om det giver mening fortsat at sætte alt muligt i værk”.

På spørgsmålet, om der er flere knapper, der kan skrues på for at optimere driften, lyder svaret:

“Patientinventering [fokus på rette patient i rette seng på rette tidspunkt, red.] har i mange år været forsøgt her på sygehuset. Først på sengeafdelingerne – det kom der ikke så meget ud af. Dernæst i ambulatoriet – det kom der heller ikke meget ud af, for de fleste af vores patienter behøver specialistbehandling.

Vi har også arbejdet med tidlig udskrivelse, hvor vi ikke alene skal sætte dato, men klokkeslæt på – det taber vores meget skrøbelige og ressourcesvage patienter på. Vi har til gode at se, om de til gengæld vil kunne få gavn af følge hjem-teams”, siger Peter Holland-Fischer, der mener, at en interessant cyklus begynder at vise sig.

“Vi har lukket de små sygehuse, og nu opstår der specialiserede plejehjem. Vil de mon på et tidspunkt begynde at se sig selv som små kommunehospitaler?”

Maligne diagnoser kan gemme sig

Vi banker på hos Peter Holland-Fischers overlægekollega, Jesper Bach Hansen.

“Vi bruger al for megen tid på at finde plads til vores patienter og visitere dem derhen, hvor de skal være. Men det er ikke logistik, vi som læger er sat i verden for at løse. Før flyttede vi patienterne fra afdelingerne til dagsafsnittene. Derpå fra dagsafsnittene til ambulatorierne. Nu er ambulatorierne fyldte, og vi videresender patienterne til lægernes skriveborde, hvor vi må tage os af at ringe til dem, når arbejdsdagen formelt er ovre. Opgaverne hober sig op på den elektroniske opgaveliste, og når den når op på 50, aner du ikke, hvad der gemmer sig, og vi risikerer at overse noget, der kan få følger for patientsikkerheden. En mistanke om en ondartet lidelse ved en ultralydskanning eller en malign patologisk diagnose kommer ikke frem med alarmflag i vores elektroniske patientjournal. Det ser vi først, når vi åbner svaret, og står det i kø i tre uger, kan det få alvorlige konsekvenser. Det harmonerer ikke med idealet for mit lægelige virke”, siger Jesper Bach Hansen, hos hvem presset også manifesterer sig på anden vis.

“Selv om jeg synes, jeg har et godt arbejdsliv, og selv om vi her på afdelingen er gode til at passe på og hjælpe hinanden, mærker jeg symptomer på stress op til f.eks. en weekendvagt, hvor jeg ved, der ofte vil være travlt uafbrudt fra 8 til 23. Ligesom jeg også kan få lidt hjertebanken om morgenen, når jeg tænker på en lang opgaveliste og en dag med mange dobbeltfunktioner. Mange af vores yngre læger rystes over at se, hvordan vi gamle læger knokler – de har andre prioriteter, og det er derfor ikke ubegrundet, når jeg frygter for rekrutteringen til specialet”, siger Jesper Bach Hansen, der også peger på en anden kilde til frustration.

“Det vigtigste på vores tavlekonference er at sætte tidspunkt på for patienternes forventede udskrivelse. Målet er ikke længere at få dem optimeret bedst muligt, inden de sendes hjem, men at få dem udskrevet i en fart – det er altså ikke derfor, jeg er blevet læge”, siger Jesper Bach Hansen, der heller ikke abonnerer på den optimisme, der knytter sig til det politiske mantra om, at langt flere patienter skal behandles uden for hospitalerne – f.eks. i almen praksis eller i eget hjem.

“De patienter, der ligger i vores senge, lider for hovedpartens vedkommende af skrumpelever, er meget komplekse og meget syge. De fejler ikke én ting, men har ofte fire forskellige diagnoser og er svære at overskue for de yngre læger – og overlæger. Jeg har svært ved at se, de kan ligge andre steder.

Og telemedicin, hvor vi på baggrund af data på vores skærm skal kommunikere med patienten over telefonen, kan ikke erstatte det at sidde over for patienten og se, hvordan denne ser ud og præsenterer sig i påklædning osv.”.

Lad os alene tjene patienterne

Vi forlader ambulatorierne og tager elevatoren op til sengetårnet, hvor ledende overlæge Jan Fallingborg har tid, efter at han selv har haft ambulatoriepatienter og inden middagskonferencen. Heller ikke han er optimistisk, når det kommer til opgaveglidningens lyksaligheder.

“Vores patienter med levercirrose og kronisk inflammatorisk tarmsygdom kommer aldrig til at overgå til almen praksis. Og selv for de patienters vedkommende, hvor det vil give mening, at de møder op i f.eks. kommunalt regi, vil det fortsat være vores ekspertise og tid, der skal trækkes på”, siger Jan Fallingborg.

Noget, der går igen, når spørgsmålet lyder, hvad der skal til for at lette arbejdspresset, er ønsket om at blive fri for de mange garantier, som politikerne har udstedt på væsenets vegne. Opfattelsen er, at det langtfra altid giver mening at udrede patienterne inden for 30 dage.

Som Jan Fallingborg udtrykket det:

“Hvis bare politikerne ville have tiltro til, at vi er i stand til at vurdere, hvad der er vigtigt og relevant at foretage sig i relation til den enkelt patient, ville vi vinde tid – men den tillid er væk. Og hvis man så oveni ville holde op med at sidestille sygehusene med private virksomheder og styre os efter deres målestok og måle os på, om vi lever op til dem. Vi er ikke sat i verden for at tjene penge, men for at tjene patienterne”.

Jan Fallingborg forsøger ikke at tale kollegernes arbejdspres ned.

“Læger har en høj moral, og de ved godt, at det går ud over deres kolleger, hvis de sygemelder sig. Så det gør de ikke. Derimod hører jeg om frustrationerne, når jeg sidder i samtale med dem. Navnlig opgavelisterne tynger og er en tikkende kilde til stress, fordi den bare vokser og vokser og indebærer ekstra arbejdstid”, siger Jan Fallingborg, der spoler helt tilbage til 2004, når han skal udpege den medskyldige i tingenes tilstand.

“Da man lavede speciallægeuddannelsen om, fjernede man ved samme lejlighed grundlaget for at kunne drive de små sygehuse. Indtil da kunne man få det meste af sin speciallægeuddannelse ude på de perifere sygehuse. Efter 2004 kunne man kun få sin turnus og evt. introstilling der, og grundlaget for at kunne opretholde et for- og bagvagtslag af reservelæger og 1. reservelæger forsvandt.

Tidligere valgte man først speciale efter seks år som reservelæge, mens det i dag allerede er efter introstillingen. Dagens uddannede speciallæger er mere smalle, og der skal mange flere af dem til at dække hele spektret. Prisen for at ville have speciallæger hurtigt har været, at man ikke kan drive de små sygehuse, og at alle patienter derfor i dag skal behandles på de store sygehuse, selv om det ikke behøvede være sådan”, lyder det fra Jan Fallingborg.

Læge i fritiden

Længere henne ad gangen træffer vi overlæge Bent Jacobsen, der bestrider hvervet som skemalægger. Til marts skal han bakse med, at der – på grund af uheldige omstændigheder og forfald – kun vil være én KBU-læge mod i dag fem at gøre godt med.

“Det, der stresser, er ikke så meget det, at vi har travlt og har lange arbejdsdage, men det, som vi ikke er herre over og ikke får lavet”.

Også hos ham er de elektroniske opgavelister et issue.

“Op til weekenden manglede jeg at foretage 15 telefonsamtaler på min opgaveliste, så den weekend var ikke meget værd for mig. Derfor tog jeg herind for at høvle listen af. For min egen og patienternes skyld. Og måske fordi man er blevet gammel, dum og naiv? Når vores afdeling hænger sammen, er det i kraft af, at vi 11 fastansatte læger er enige og har det godt med hinanden”, siger Bent Jacobsen og vender sig atter mod skærmarbejdet.

På fjerde etage, hvor der er auditorier, mødelokaler og kontorer, sidder overlæge Anna Zaremba, der denne mandag har kontordag.

Kl. er 11.30, og endnu har ingen af kollegerne ringet til hende efter bistand, som det ellers ofte sker på en kontordag. Anna Zaremba foretager bl.a. koloskopier og behandling med biologisk medicin.

“Det er hovedreglen snarere end undtagelsen, at lægerne først går kl. 17. Ellers kan man ikke nå tingene. Og man arbejder også om aftenen, i weekenden og til tider i ferien. Ser jeg tv, er det med computeren i skødet. Og når jeg rører i gryden, kigger jeg samtidig på opgavelisten. Jeg bliver nødt til hjemmefra at læse op på de 10-15 patienter, jeg næste dag skal se i ambulatoriet”, siger Anna Zaremba og fortsætter:

“Mange af vores patienter er gengangere, og for mange af dem er vi en slags familie, som de ringer til for at drøfte ting, der ikke nødvendigvis er sygdomsrelaterede – det tager også tid. Mange af dem har en åben indlæggelse, og det hænder også, at de dukker op uden at ringe først”.

Uden mad og toiletbesøg

Weekendvagten fra og med fredag til og med søndag fremhæves også af Anna Zaremba – selv om den kun forekommer cirka hver 14. uge.

“Her er man stresset en uge både før og efter”, siger Anna Zaremba, der dog hurtigt peger på forvagten som den, der har endnu mere travlt. I aften- og nattetimerne er vagten fordelt på mindst tre matrikler: Gastroenterologisk og Lungemedicinsk Afdeling samt akutmodtagelsen. Mindst.

Medmindre det er en højtspecialiseret internmedicinsk patient, der kommer ind i akutmodtagelsen, indlægges patienten der, hvor der er "ledigt linoleum". Om nødvendigt på Øre-næse-hals-afdelingen, hvor lægerne så også må gå stuegang.

Dagens forvagt er KBU-læge Shilan Erfatpour, der har været på afdelingen siden 1. oktober.

“Travlheden – det er mig”, smiler hun.

“Det er ikke ualmindeligt, at jeg får gået 25.000 skridt på en nattevagt. Og ofte arbejder jeg i ti timer i streg uden at få tid til hverken at spise eller gå på toilettet. Jeg har stadig til gode at sove på en nattevagt.

En dag har jeg en meget dårlig patient på afdelingen med et blodtryk på 35, som skal overføres til intensivafdelingen, samtidig med at akutafdelingen ringer og insisterer på, at vi skal tage imod en patient. Der går meget tid med at diskutere med kolleger om, hvor patienterne skal ligge, og jeg ringer meget rundt til den ene overlæge for at fortælle, hvad den anden overlæge siger. Men det er selvfølgelig hele tiden vigtigt at holde sig for øje, at det er patienten, der har det værst”, slutter Shilan Erfatpour.