Skip to main content

Trombektomi er fortsat en udviklingsfunktion

Debatten om trombektomi fortsætter. Nye undersøgelser viser, at blodpropbehandling med trombektomi ikke har bedre effekt end den traditionelle trombolysebehandling. Men førende danske neurologer kritiserer undersøgelserne.

Anne Steenberger, as@dadl.dk

19. aug. 2013
5 min.

Nye behandlinger  Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitaler kan døgnet rundt tilbyde blodproppatienter trombektomi. Her fjerner man en blodprop i hjernen ved hjælp af et kateter, hvis den traditionelle trombolyse – som er en medicinsk behandling - ikke har effekt, eller der er kontraindikationer for den.

Behandlingen har status som udviklingsfunktion – dvs. at der ikke er stærk dokumentation for dens effekt eller for, hvad den optimale udførelse er.

I dette forår publicerede man i New England Journal of Medicin imidlertid tre undersøgelser der viste, at trombektomibehandling ikke har bedre effekt end den traditionelle behandling for blodpropper i hjernen, altså trombolyse.

På den baggrund skriver dr.med., Tom Skyhøj rent ud i denne uges kronik, at det dermed er dokumenteret, at man i Danmark bruger millioner af kroner på en nytteløs behandling.

HISTORIEN

Trombektomiens historie som døgntilbud i Danmark begyndte i 2009, hvor man indførte det på Odense Universitetshospital. Fra den 1. januar 2010 var Aarhus Universitetshospital med. Men Rigshospitalet kom først med et døgntilbud i 2011. Det skete efter et massivt mediepres, som resulterede i, at regionsborgmester Vibeke Storm Rasmussen gav en »lodret ordre« til at indføre behandlingen. Hendes eget regionsråd havde tidligere sagt nej til at bevilge penge til trombektomibehandling på døgnbasis, fordi behandlingen ikke var tilstrækkeligt dokumenteret, som den politiske begrundelse lød dengang. Men ved årsskiftet 2010-2011 fandt de københavnske regionspolitikere altså pengene og bad Rigshospitalets læger om at komme i gang med at allokere resurser og lægge vagtplaner, så behandlingen kunne tilbydes døgnet rundt. Udførelsen af trombektomi kræver ud over neurologer også anæstesiologer og plejepersonale og er derfor relativt resursekrævende.

Ifølge Tom Skyhøj var denne beslutning forfejlet og et eksempel på politikere, der blander sig i noget lægefagligt. Det var »startskuddet til indførelse af en megadyr, nyttesløs behandling«, skriver han i kronikken. Han henviser til de tre undersøgelser, der viser, at behandlingen ikke er »bedre end gængs medicinsk behandling (trombolyse), og patienter, som i tillæg til gængs medicinske behandling blev behandlet med trombektomi, fik det heller ikke bedre«, skriver Tom Skyhøj i kronikken.

Faktaboks

Fakta

FAGLIG UENIGHED

Men fagfolk er uenige. Flere siger, at det nye undersøgelsesmateriale har alvorlige svagheder og derfor ikke giver nogen entydig dokumentation af trombektomiens effekt.

En af dem er Grethe Andersen, professor dr.med. Aarhus Universitetshospital og formand for en trombektomiekspertgruppe under Sundhedsstyrelsen. Hun har været med til at indføre trombektomier på Aarhus Universitetshospital siden 2004 og kan berette om gode erfaringer:

»Når man ser patienter bevæge sig i direkte tilslutning til, at vi har fjernet proppen med et kateter, er man altså ikke meget i tvivl om en her og nu-effekt. Vi havde for eksempel i foråret en kvinde med en stor blodprop i hjernen. Hun var sidst i 20’erne og gravid i 33. uge. En trombolyse hjalp ikke og hun fik en trombektomi i lokalbedøvelse, og hun begyndte at bevæge sig med det samme, vi havde fjernet proppen«.

Men Grethe Andersen erkender, at »den store undersøgelse, der utvetydigt dokumenterer effekten af trombektomi, findes ikke«.

Men det skal ikke afholde hospitalerne fra at tilbyde behandlingen, mener hun. Det er også en principiel indstilling, hun har:

»Man kan ikke bare være akademiker og stå med hænderne i kittellommen. I den medicinske historie er der flere eksempler på, at dokumentationen for en behandlings effekt var vanskelig at skaffe, men ikke desto mindre fik behandlingen stor betydning for områdets udvikling. Der mangler stadig meget viden om trombektomimetoden. Men det er svært ikke at være praktiker og gøre noget, som man har erfaring for hjælper – selv om der ikke i øjeblikket findes den her enestående klare undersøgelse, der beviser, at det hjælper«.

Hun tilføjer: »Vi er blevet klogere i den tid, vi har brugt behandlingen. Vi har set, hvor afgørende det er at gennemføre trombektomien hurtigt. Det er sådan, at først begynder man en trombolyse, og hvis det ikke hjælper, så foretager man en trombektomi – men der skal ikke gå for lang tid, før man udfører trombektomien, under fire timer fra symptomernes debut, synes at være det bedste. Vi har også fundet ud af, at det er bedst at gøre det i lokalbedøvelse i stedet for i fuld bedøvelse. Men der er ikke beviser for det«.

Men nu er der tre nye undersøgelser, der viser, at der ikke er nogen bedre effekt af trombektomi – det må da gøre indtryk?

»Problemet er, at disse undersøgelser har nogle svagheder, som også gør resultaterne svage. Det er rigtigt, at hovedundersøgelsens resultat er, at hvis man ser på effekten med og uden trombektomi, er der ikke nogen særlig fordel ved at bruge trombektomi efter trombolyse. Men de remedier og det tekniske udstyr, som man har brugt til at udføre trombektomien med, er gammeldags. En anden svaghed er, at der er gået for lang tid fra trombolysen til trombektomien bliver foretaget. Endelig er de patienter, der har deltaget i undersøgelsen, selekterede. Derfor er det svært at generalisere ud fra de resultater, der foreligger«.

Sundhedsstyrelsen fastholder trombektomi som udviklingsfunktion. Det fremgår af den seneste retningslinje fra juni i år. Det skyldes utilstrækkelig dokumentation. Er det rimeligt synes du?

»Ja. Sådan er det i den medicinske historie. Det var det samme med PCI og trombolyse for eksempel. Historien gentager sig. Også når det gælder de faglige reaktioner. Der er akademikerne, der står med hænderne i lommen og venter på de store afgørende undersøgelser. Og så er der praktikerne, der vil i gang«, siger Grethe Andersen.

Læs kronikken »Regionsrådsformandens lodrette
ordre om en nyttesløs behandling«. Side 1904.