Trombokardiologi

Forebyggelse og behandling af tromboemboliske tilstande er et centralt tema i den kardiologiske hverdag. Behandling med vitamin K-antagonister (VKA) ved atrieflimren og trombolyse ved akut myokardieinfarkt er veldokumenteret, ligesom en række nye antitrombotiske midler ved akut koronart syndrom har vist sig at være effektive. Imidlertid går udviklingen inden for trombokardiologien så hurtigt, og antallet af nye publikationer er så hastigt voksende, at det kan være vanskeligt for den enkelte at overskue området. Netop for den antitrombotiske behandling er det afgørende, at effekten nøje vægtes i forhold til blødningsrisikoen. Til belysning af denne problematik er der god hjælp at hente i den seneste klaringsrapport om trombokardiologi (www.ugeskriftet.dk), som på pædagogisk vis beskriver behandlingsindikationer, videnskabeligt dokumentationsniveau, metoder til identifikation af højrisikopatienter og risici ved forskellige behandlingsformer.

Hos patienter med længerevarende atrieflimren er det veldokumenteret, at VKA-behandling reducerer forekomsten af tromboembolier med ca. 66%, og behandling med acetylsalicylsyre reducerer forekomsten med ca. 20%. For at opnå en rimelig gevinst-risiko-ratio kan indikationen for VKA-behandling ved atrieflimren derfor begrænses til patienter >65 år og til patienter <65 år med en af risikofaktorerne hypertension, tidligere apopleksi/transitorisk cerebral iskæmi eller dårlig venstre ventrikelfunktion. I aldersgruppen 65-75 år kan behandlingen formentlig yderligere nuanceres, og det er vigtigt, at der altid foretages en individuel vurdering. Indikationen for fortsat behandling bør løbende vurderes, fordi kontraindikationer som faldtendens og manglende komplians let opstår hos den ældre befolkningsgruppe. I øjeblikket er omkring 30.000 personer i VKA-behandling her i landet, og dette tal må forventes at stige, efter at man i et stort randomiseret studie har vist, at det med hensyn til dødelighed og forekomsten af iskæmiske strokes er mindst lige så hensigtsmæssigt at kontrollere ventrikelfrekvensen under atrieflimren som at søge sinusrytmen genoprettet (www.naspe.org/library/naspe_on_clinical_trails/affirm/). I klaringsrapporten anfører man, at incidensen af større blødninger ikke bør overstige 1-2% per år, at 80% af INR-værdierne under langtids-VKA-behandling bør ligge inden for det valgte terapeutiske niveau, og at en regelmæssig klinisk kontrol er nødvendig. Mon ikke der mange steder er behov for at stramme op på kvalitetssikringen?

Udviklingen inden for behandlingen af akut koronart syndrom har været nærmest eksplosiv. Konventionelle medicinske tiltag har måttet vige for nye mekaniske, interventionelle procedurer, oftest i kombination med antitrombotiske medikamenter, der omfatter lavmolekylære hepariner, glykoprotein IIb-IIIa-antagonister, direkte trombinhæmmere og clopidogrel. Områdets vækst kan illustreres ved, at der alene siden 1986 er publiceret mere end 5.000 artikler i peer review-tidsskrifter (1). Klaringsrapporten udmærker sig ved at være fuldt opdateret, og man har gennem let håndterlige retningslinjer opnået en forenkling af et meget komplekst emne. Blandt kardiologer og i Lægemiddelstyrelsen (2) har værdien af clopidogrelbehandling ved ustabil angina pectoris og non-ST-elevations-myokardieinfarkt været diskuteret. I klaringsrapporten angives på baggrund af en enkelt undersøgelse (3), at mindst ni måneders clopidogrelbehandling som supplement til acetylsalicylsyrebehandling hos denne patientgruppe er velindiceret i henhold til det højeste videnskabelige evidensniveau Ia, som normalt baseres på metaanalyse af randomiserede, kontrollerede undersøgelser (Ugeskriftets manuskriptvejledning). Ovennævnte undersøgelse (3) viser, at forekomsten af det kombinerede effektmål kardiovaskulær død, ikkefatalt myokardieinfarkt og stroke reduceres fra 11,4% til 9,3% under behandling i gennemsnitlig ni måneder, og at effekten helt overvejende sker ved en reduktion i reinfarkthyppigheden. Halvdelen af gevinsten opnås efter en måneds behandling, og den anden halvdel ved behandling fra to til ni måneder. Regner man lidt på effekten og de direkte medicinomkostninger, når man frem til, at den første måneds behandling medfører en medicinudgift på cirka 50.000 kr. per sparet effektmål, mens behandling fra anden til niende måned medfører en medicinudgift på cirka 400.000 kr. per sparet effektmål.

Rapporten om trombokardiologi er i lighed med en række andre klaringsrapporter lagt ud på Ugeskrift for Lægers hjemmeside og er således lettilgængelig. Den meget brugervenlige søgefunktion går på tværs af alle rapporterne og viser ikke alene søgeordet, men også den umiddelbart omkringstående tekst og skaber dermed mulighed for hurtige opslag og et godt overblik.

Se klaringsrapporten på www.ugeskriftet.dk samt et kort resumé på side 4197.