Trombolyse vinder terræn

Snart er medicinsk opløsning af en blodprop i hjernen ikke forbeholdt patienter, som bor i nærheden af bestemte sygehuse. Efter mange års status som eksperimentel behandling er trombolyse på vej til at blive accepteret af Sundhedsstyrelsen som standardbehandling til et bestemt udsnit af patienterne med blodprop i hjernen (apopleksi).

Det glæder naturligvis en af behandlingens danske fortalere: »Endnu er der ca. 1,2 millioner danskere i Sønderjylland og Vestsjælland, som ikke er dækket, men jeg er overbevist om, at det kommer på plads i løbet af i år. Så kan vi gå ud med landsdækkende oplysning om behandlingen formentligt i 2008«, siger overlæge Grethe Andersen, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital.

Oplysning er vigtig, fordi trombolyse skal gives inden for tre timer, fra symptomerne melder sig. Da den syge ofte hverken kan bevæge sig eller tale, er det helt afgørende, at pårørende eller andre personer i nærheden tager hurtigt affære.

»Her i Århus laver vi allerede oplysning inden for regionen over for praktiserende læger og lokale medier. Men oplysningen vil få en helt anden gennemslagskraft ved at blive landsdækkende«, siger Grethe Andersen.

30.000 kr. dyrere

Kontrollerede studier med trombolysemidlet alteplase viser, at for hver 8-10 patienter, som får trombolyse, vil der statistisk set være en, der slipper for at blive handicappet af sin blodprop.

En medicinsk teknologivurdering (MTV) på baggrund af de århusianske erfaringer gennem 2,5 år viser, at trombolyse koster ca. 30.000 kr. mere end traditionel behandling. Med andre ord koster det samfundet under 300.000 kr. for hver patient, som får et normalt liv i stedet for et alvorligt handicap. Samtidig vil der være andre patienter, som får et lettere handicap, end de ellers ville have fået.

»Der er ikke længere tvivl om, at trombolyse er en effektiv behandling. Vel at mærke er det de patienter, som er meget syge, der får den største gevinst«, siger Grethe Andersen, som også er medlem af en ny arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen. Gruppen skal skabe grundlaget for at få behandlingen udbredt til hele landet.

»Det vil være relativt let at indføre behandlingen på landsplan, fordi der allerede er en god organisation af modtagelsen af patienter med blodprop i hjernen rundt omkring. Men man kan ikke bare starte behandlingen ud i den blå luft. Man må være klar over, at trombolyse kræver ekstra bemanding med sygeplejersker og læger med bunden vagt på udvalgte centre i hver region. Derfor kan man ikke starte, før regionspolitikerne har sagt god for at sætte de nødvendige ressourcer af«, forklarer Grethe Andersen.

Udredning under tidspres

Problemet med trombolyse er, at medicinen kan udløse en alvorlig hjerneblødning hos patienten. Derfor skal man kun give behandlingen til de patienter, hvor risikoen for en hjerneblødning langt opvejes af en gevinst ved behandlingen.

»Man er nødt til at være striks med, at kriterierne for behandlingen overholdes. Tingene bliver ikke lettere af, at der er mange tilstande, hvor symptomerne ligner apopleksi. For at øge sikkerheden skal lægen være specialist i neurologi med erfaring i apopleksibehandling og kende virkningen af trombolyse«, siger Grethe Andersen.

Århus Universitetshospital giver nu behandlingen til ca. ti procent af patienterne med blodprop i hjernen. Straks når patienten kommer ind, starter der en omfattende udredning med blandt andet blodprøve, EKG, skanning (typisk MR) og afklaring af patientens eventuelle tidligere medicinering. Udredningen foregår under et ekstremt tidspres, fordi behandlingen jo i givet fald skal foretages inden for tre timer, fra symptomerne indtrådte.

Et af de centrale spørgsmål er, om vævet rundt om selve blodproppen er intakt. Hvis dette væv (den iskæmiske penumbra) stadig er helt eller delvist uskadt, er der størst chance for, at behandlingen virker.

»Vi håber, at vi kan udvide det nuværende behandlingsvindue på de tre timer ved at bruge akut MR-skanning. Ud fra skanningsbillederne kan vi vurdere, om den enkelte patient stadig kan få gavn af behandlingen, selvom de tre timer er overskredet«, siger Grethe Andersen og understreger, at dette sker som protokollerede forsøg, mens de tre timer indtil videre fortsat gælder som standardanbefaling.

Forsvarligt som telemedicin

En anden udvikling er et samarbejde mellem Århus Universitetshospital og andre hospitaler i regionen.

»Tanken er, at hver region skal have et center for trombolyse. Men for at alle danskere skal have en realistisk chance for at nå en behandling inden for tre timer, kræver det, at der også er mulighed for at få behandlingen foretaget på andre sygehuse under vejledning af centeret. Fra efteråret 2006 har vi haft et velfungerende samarbejde med Holstebro Hospital. De foreløbige resultater tyder på, at det vil være forsvarligt at udføre trombolyse som telemedicin«, siger Grethe Andersen.

Ud over hurtig og grundig udredning af patienterne ved modtagelsen er det selve erfaringen med at bruge trombolyse, der har skabt gennembruddet for behandlingen. En ny stor europæisk undersøgelse (Wahlgren N et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischemic stroke. Lancet 2007;396:275-82) viser således, at andelen af patienter, som får en komplicerende hjerneblødning af behandlingen, kan holdes nede på 1,7 procent. Det er samme niveau som behandling med warfarin, en anden blodfortyndende behandling efter apopleksi.

»Det, mener vi, er et acceptabelt niveau i betragtning af de positive effekter, som er vist ved trombolyse«, siger Grethe Andersen.

»Nu må alle argumenter mod at indføre behandlingen, være skudt i sænk«.

Husk genoptræningen

»Jeg har ikke noget mod trombolyse, men jeg vil gerne advare mod tendensen til, at den samlede apopleksibehandling skal lægges til rette efter denne behandling.

Man må ikke miste sansen for proportioner. Det er en meget lille andel af den samlede apopleksipopulation, der har udsigt til at få en effekt af trombolyse. Samtidig er det jo ikke sådan, at disse patienter bliver totalt helbredt. Derfor skal man passe på med at lægge alt til rette efter den hyperakutte indsats, som er nødvendig i forbindelse med trombolyse. Man risikerer at skade det, der har givet de allerbedste resultater gennem mange år, nemlig apopleksiafsnit, inklusive genoptræning«.

Tom Skyhøj Olsen, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital