Tvang i psykiatrien

Stigningen i antallet af sindssyge, der begår kriminalitet, er en ofte tilbagevendende debat i medierne. Fungerer psykiatriloven ikke godt nok, og hvorfor opfanger systemet ikke disse patienter? Har man ikke brugt lovens muligheder for tilbageholdelse?

Et eksempel er mordet på den svenske udenrigsminister. Gerningsmanden var kendt i det psykiatriske system, han bad endda om indlæggelse kort før den kriminelle handling, men blev afvist.

»Det sker også i Danmark, vi har fortsat ikke hospitalspladser nok eller alternativt en meget mere finmasket ambulantpsykiatri. Der er skåret ned over 25 år fra 20.000 til 3.800 sengepladser, og hospitalsafdelingerne er ikke godt nok indrettede. Man lever ikke op til psykiatrilovens krav om god psykiatrisk sygehusstandard, som nu må omfatte enestuer og aktivitetsmiljøer i afsnittet. Dermed bliver tærsklen for at tilbageholde, mindre. Patienten bliver udskrevet og kan komme til at begå kriminalitet.

Patienten ender så med en behandlingsdom, og det værste er, at patienten bliver stigmatiseret. Dvs. at psykisk syge, som er uskyldige i deres sygdom, men pga. deres sygdom begår kriminalitet, ender med et stempel som både psykisk syg og kriminel. Det giver meget lav status i befolkningen«, siger Vilhelm Schultz, overlæge på Sct. Hans Hospital.

Ambulant tvang

Psykiatriloven, der oprindelig er fra 1989, blev sidst revideret i 1998 med planer om yderligere revision i 2005/06. Årsagen til den kommende revision er bl.a. det øgede antal retspsykiatriske foranstaltninger.

Ifølge Vilhelm Schultz vil det give anledning til megen diskussion af, om man skal give mulighed for at udøve ambulant tvang.

»Tidens politiske trend er mere lov og orden. Og man kunne forestille sig et politisk flertal for at lave denne revision. Jeg er imod, for der må være klare skillelinjer for, hvor man kan underkastes tvang og ikke. Boligen bør fortsat være ukrænkelig, som grundloven siger«.

Udviklings- og koordinationsplan

Revisionen af psykiatriloven i 1998 gav mulighed for at lave udskrivningsplaner og koordineringsplaner ved udskrivelse. Det var netop for at tage hånd om den gruppe, som er svær at behandle og som, når de ikke længere er indlagt, bliver indifferente.

Udskrivningsplanen indebærer, at man administrativt og kommunikativt søger at styrke behandlingsnetværket. Den gruppe af psykisk syge, som udskrivningsplanen sigter mod, er præget af svær skizofreni med bortfaldssymptomer - dvs. at det er patientens vilje, handlekraft, initiativ mv. og ikke blomstrende psykosesymptomer, der udgør problemet. Gruppen er også ofte karakteriseret ved misbrug, fordi skizofrene ofte bor i submiljøer med misbrug og nemt kommer ud i kriminalitet af samme grund (overlevelseskriminalitet).

»Man forsøger ved udskrivningsplanerne at indgå en frivillig aftale med patienten. Behandlingsnetværket er egen læge, distriktspsykiatrien og det socialpsykiatriske center. Hvis patienten bliver væk, opsøges han. Men der er ikke sat tilstrækkelig fokuserede ressourcer af til arbejdet«, siger Vilhelm Schultz.

Hvis patienten ikke vil indgå en aftale, kan man lave en koordinationsplan. Det er det samme, men uden patientens medvirken.

»Offentlighedslovens bestemmelser om tavshedspligt kan fraviges, så man mellem egen læge og de involverede kan lade oplysningerne flyde. Man har initiativpligt - men man kan ikke udøve tvang.

Nogen kalder det en papirtiger, fordi aftalen er svær at etablere. De involverede skal være enige. Det løber vi os staver i livet på, og det er tungt og besværligt. Vi er få læger, og nogle læger i almen praksis er slet ikke interesserede. De vil ikke tage ud til patienten, men mener det er hospitalets ansvar«, siger Vilhelm Schultz og fortsætter:

»Der er få koordinationsplaner på landsplan, og indholdet er meget varieret. Godt 300 handleplaner iværksættes om året, og der er brug for i omegnen af 1.000, som loven er tænkt. Koordinations- og udskrivningsplaner giver ikke adgang til at udøve tvang, kun til kort at suspendere tavshedspligten«.

Lav prestige og retssikkerhed

Sidst psykiatriloven blev revideret, nedgraderede man klagesystemets prestige.

Det er et væsentligt problem: »Tidligere blev en klage over frihedsberøvelse, som er en af de mest forkromede rettigheder i vores samfund, primært behandlet ved domstolene.

Det fandt man for besværligt og tungt, og nu behandles klagerne i det lokale patientklagenævn. Det har ikke samme prestige som domstolene. I den daglige praksis betyder det ikke alverden, men det betyder virkelig meget på de store linjer«, siger Vilhelm Schultz og understreger, at retsgarantier følges ad. »Jo bedre retsgarantier, patienten får,

jo højere status vil patienten få og dermed behandlerne og hele behandlingsset-up'et«.

Ved høj grad af retssikkerhed skal psykiaterne levere en høj grad af kvalificeret, fokuseret behandling for at kunne argumentere for brug af tvang.

»Jeg mener ikke, vi nu kan sikre patienten godt nok. Vi skal have en forståelse for den psykisk syge i omgivelserne. Hvis der er mulighed for indgriben i form af tvang, skal der også være en efterprøvning af det. Der skal være gennemsigtighed og dokumentation. Vi kommer ikke uden om tvang, men når vi udøver den, skal vi kunne forklare og retfærdiggøre det. Der skal meget

power til at ændre samfundets holdning til psykisk syge, og det er et tilbageskridt, at klagerne ligger uden for retssystemet i forhold til patienternes status og retssikkerhedsgarantien«, påpeger Vilhelm Schultz.

Send flere penge (eller om nødvendigt omfordel)

Behandlings- og forskningsmæssigt er der brug for flere penge. Psykiatrien skal gøres attraktiv og have en højere status, så rekruttering sker blandt de dygtigste. Det er en proces, som gerne skal sættes i gang mange steder.

Bedre hospitalsafdelinger med enestuer og almensociale ting ønskes opgraderet, som antallet af boliger. Lige nu venter f.eks. i H:S ca. 100 psykisk syge, der er færdigbehandlede og -visiterede, på en boplads.

Der er 16.000-20.000 skizofrene i Danmark. Jo mere primitivt samfundet er, jo større overlevelsesmulighed for den syge - men tendensen afspejler kun, at den syge er nemmere at integrere i primitive samfund.

»I vores samfund har vi snævre rammer for normaliteten, og vi har ikke plads til de anormale.

Danmark er dog et foregangsland, forstået således at vi er meget velregulerede, og vi giver nogenlunde samme behandling til de syge. Forskellen ligger i det sociale netværk. Set fra det offentlige sygehusvæsen får vi behandlingen bredest og længst ud. Jo mere privatiseret sygehusvæsen et samfund har, jo større fare er der for, at de psykiatrisk syge lades i stikken.

Det skulle nødig gå som i USA, hvor man i dag har den største psykiatriske behandlingsindsats i fængslerne. Hvis ikke man har penge og ikke får nødvendig behandling af svær sindssygdom, er risikoen stor for at ende i kriminalitet, som så en postgang for sent sikrer behandling, men i et fængsel«.

Læs også kronikken på sid e 85.

Fakta

Fra januar 1980 til december 1999 steg antallet af retspsykiatriske patienter, der er under tilsyn, eksponentielt fra 297 til 1.134 med en årlig vækstrate på 6,79%. Incidenstallene udviser ligeledes en eksponentiel vækst med en årlig vækstrate på 5,96% (95% konfidensinterval 4,67-7,27%). Den årlige vækstrate for afgangen er 6,18%. De ens vækstrater for de tre variable betyder, at væksten primært kan forklares med en stigende tilgang.

Kilde: UFL, 16. juni 2003, nr. 25. Original meddelelse af Peter Kamp & cand.stat. Gorm Gabrielsen.