Udviklingen af perkutan koronarintervention i Danmark

Da Andreas Gruntzig i Schweitz den 16. september 1977 foretog den første vellykkede perkutane transluminale koronare angioplastik (PTCA), havde han næppe i sin vildeste fantasi forestillet sig den senere udvikling inden for perkutan koronarintervention (PCI). Således anvendes der i dag f.eks. intrakoronare stents, forbedret farmakologisk trombocyt- hæmning, primær PCI ved ST-elevations-myokardieinfarkt (STEMI) og tidlig PCI hos patienter med non-STE-akut koronarsyndrom. Der udføres nu på verdensplan over 1,5 millioner PCI-procedurer om året og ikke mindst med den nyeste udvikling af såkaldte drug eluting stents (farmastents), der måske kan fjerne problemet med restenose efter PCI, tyder alt på, at denne imponerende evolution vil fortsætte.

I dette nummer af Ugeskriftet beskriver Jensen et al en opgørelse fra Dansk PTCA Register for perioden 1989-1998, hvor det årlige antal PCI på de danske hjertecentre steg fra 240 til 3.840 [1]. Som forventet blev PCI i 1998 oftere udført på ældre patienter med akut koronarsyndrom, mere ekstensiv koronarsygdom og dårligere hjertepumpefunktion end i 1989. Trods dette var resultaterne, f.eks. i form af komplikationer med behov for akut koronar bypassoperation (CABG), ved PCI væsentligt bedre i 1998 end i 1989, hvilket specielt skyldes øget anvendelse af stents. Disse opløftende tal afspejler den nationale udbygning af invasiv diagnostik og behandling af iskæmisk hjertesygdom og svarer til opgørelser fra andre europæiske lande og USA. I den danske undersøgelse vises desuden, at der i perioden 1989-1998 fremkom store amtslige forskelle i antallet af PCI pr. million indbyggere. Denne variation genfindes i de velkendte regionale forskelle i antallet af koronararteriografier og revaskulariserende indgreb som helhed (dvs. PCI og CABG) og afspejler desværre mere de eksisterende forskelle i henvisningsmønstre, økonomi og organisation end resultatet af rationelle faglige argumenter.

Med hvad med fremtiden? Ifølge Sundhedsstyrelsens
notatudkast af 2. maj 2003 om behovet for revaskulariserende behandling, blev der i 2002 foretaget 7.288 PCI, hvilket var en stigning på 33% i forhold til året før [2]. Stigningen skyldtes
såvel en forøgelse af den elektive og subakutte aktivitet som den igangværende implementering af primær PCI ved STEMI på baggrund af det positive resultat af DANAMI 2-undersøgelsen og en række andre studier [3]. Der blev i 2002 udført 1.420 primære PCI (hvilket var dobbelt så mange som i 2001), og ved fuld omlægning fra trombolyse til primær PCI ved STEMI forventes behovet for primær PCI at blive op mod 4.000 om året. En del af disse patienter ville efter trombolyse alligevel have behov for senere PCI eller CABG pga. betydende restiskæmi. Alt i alt skønnes det fremtidige behov for PCI foreløbig at blive 8.500-10.400 om året. Ikke mindst på baggrund af de etablerede kompetencekrav til PCI-institutioner og operatører, specielt mht. påkrævet procedurevolumen, har Sundhedsstyrelsen derfor konkluderet, at PCI forløbig bør forblive en landsdelsfunktion [2].

Mens der efter PCI med de hidtil anvendte stents opstår restenose i 10-30% af tilfældene, tyder foreløbige resultater på, at farmastents beklædt med antiproliferative stoffer (f.eks. rapamycin) kan formindske restenoseraten til ca. 5% [4]. Selv om værdien af disse stents endnu kun er dokumenteret for enkelte typer af koronarstenoser, ligesom de nu koster 2-3 gange mere end sædvanlige stents, må de forventes hurtigt at vinde store markedsandele ved PCI. Det vil umiddelbart nedsætte behovet for reintervention og medføre, at den foretrukne behandlingsstrategi hos en del patienter ændres fra CABG til PCI. Moderne PCI inkluderer desuden en række andre teknikker (brakyterapi, rotablation, direkte aterektomi, membranovertrukne stents, måling af flowreserve mv.), ligesom der i øjeblikket er fokus på værdien af specialkatetre til intrakoronar trombektomi i forbindelse med primær PCI og til beskyttelse af den koronare mikrocirkulation ved PCI på f.eks. venegraftstenoser efter tidligere CABG. Der kan derfor ikke herske tvivl om, at udviklingen af PCI har været en succeshistorie, og at et kig i krystalkuglen lover fortsat medvind inden for området. Principielt påvirker PCI dog ikke den tilgrundliggende aterotrombotiske sygdom, og enhver form for invasiv revaskularisering bør naturligvis bakkes op af en målrettet
sekundærprofylakse.