Ulighed i sundhed på den globale dagsorden

Mens Fatoumata kan forvente at leve 34 år i det vestafrikanske land Sierra Leone, kan hendes japanske medsøster Horikita regne med at leve mere end dobbelt så lang, for middellevetiden i Japan er 81,9 år.

»Disse uligheder er dramatiske og kræver handling«, skrev WHO, da den for et par år siden nedsatte den såkaldte Commission on Social Determinants of Health, som adresserede de store uligheder i sundhed mellem lande og sociale grupper inden for landene.

For arbejdet med at mindske ulighed i sundhed foregår over hele verden. Også i WHO, der nedsatte kommissionen i 2005.

At samle global viden

Kommissionen forsøger at få regeringer til at inkludere sociale og miljømæssige faktorer som del af deres politikker for at forbedre deres medborgeres sundhed. Målet er at lægge fundamentet, så lighed i sundhed kan blive et globalt mål, og for at opnå en forståelse for vigtigheden af, at nå dette mål kræver handling, som retter sig mod de bagvedliggende årsager til ulighed i sundhed.

Kommissionen vil blandt andet indsamle viden om, hvilke initiativer der virker, samt formulere politikker, som målretter sig mod de vigtigste faktorer. Den vil også rejse en debat og tale for implementering af politikker, som retter sig mod disse faktorer.

Målet er, at den i maj 2008 præsenterer en rapport, som viser behovet for handling på sociale, afgørende faktorer for sundhed, og anbefaler specifikke muligheder for innovativ politik, handling og institutionelle ændringer på globalt og nationalt niveau.

EU samler og deler viden

Arbejdet i FN's sundhedsorganisation WHO bliver suppleret af arbejdet i EU. For reduktion af ulighed i sundhed er højt prioriteret på sundhedsdagsordenen i de europæiske lande.

Men når man spørger informationschef i EU-Kommissionens kontor i Danmark, Martin Vedsø, hvad EU gør for at mindske uligheden i sundhed, er svaret kort.

»EU's rolle på sundhedsområdet er begrænset af, at medlemsstaterne vogter meget over den nationale suverænitet på det her område. Derfor er EU's indsats på det her område begrænset til blandt andet et indre marked for sundhedsydelser«, siger han.

Ikke desto mindre er EU-Kommissionen med til at sponsorere projektet »Closing the gap«, som er et treårigt projekt, der løber fra juni 2004 til 2007. Projektet samler folkesundhedsekspertise fra 22 europæiske lande. For selvom en af de største udfordringer for den offentlige sektor overalt i Europa er at reducere den socio-økonomiske ulighed i sundhed, er det uklart, hvad de enkelte lande egentlig laver på området. Derfor vil »Closing the gap« udvikle en vidensbase og en infrastruktur, så målet om at implementere og styrke forskellige strategier og initiativer for at mindske ulighed i sundhed kan nås.

Bedste fremgangsmåde

På EU-niveau er målet at finde ud af, hvilke politikker EU's institutioner kan sætte i søen for at gøre uligheden i sundhed mindre. Og på nationalt niveau er det at analysere og klarlægge, hvilke initiativer og strukturer de enkelte lande tager i brug, så viden kan blive delt. Og på det lokale niveau handler projektet om at finde de bedste fremgangsmåder og se, om de kan bruges i andre EU-lande.

Men allerede nu kan interesserede læse om de forskellige landes best practices på initiativets hjemmeside, www.health-inequalities.eu. Der ligge fire projekter fra Danmark og mange andre lande, herunder Irland.

Et af de irske projekter er målrettet mod børn i meget belastede familier for at understøtte de familier, hvor børnenes velfærd bliver truet, og forebygge, at børnene kommer i kontakt med systemet.

En evaluering af det første projekt blev foretaget i 2001 og viste, at omkring en fjerdedel af de børn, som modtog hjælp fra programmet, viste signifikante forbedringer i skolen. Ikke at de mødte oftere op end før, men når de dukkede op, var de betydeligt mindre forstyrrende og hyperaktive og bedre til skolearbejdet. Antallet af børn, der var i risiko for at blive involveret i misbrug eller på anden måde skulle i kontakt med systemet, var halveret, og næsten halvdelen af forældrene sagde, at de var blevet mindre stressede, og en fjerdedel var blevet bedre forældre. I 2002 blev initiativet udvidet.

Et andet projekt i det irske best practice-program rettede sig mod at få bedre spisevaner ind i udsatte grupper.

Eurothine

Også det store, hollandske EU-støttede projekt, Eurothine, sætter fokus på ulighed i sundhed i EU med dataindsamling og analyse af store mængder data om europæernes sundhed og socio-økonomiske status, så der kunne laves en benchmark og undersøgelse af, hvilke initiativer der virker, og på baggrund af dette arbejde lave anbefalinger til politikere. Godt 50 forskere fra 20 EU-lande deltog.

Resultatet viste, at der var betydelig ulighed i sundhed i EU, og at det var en af de mest presserende samfundsmæssige problemer, der burde tages hånd om. Der var store forskellige i ulighed i sundhed mellem landende, men også inden for landene, og at visse lande, for eksempel i det tidligere Østeuropa ville kræve en særlig indsats for at rykke noget på uligheden i sundhed.

Rapporten konkluderer, at det er nødvendigt med store reformer, der blandt andet også indtænker ulighed i indkomst, for at kunne mindske problemet med ulighed i sundhed. Dog med den eftertanke, at der stadig er ulighed i sundhed i de lande, der har et velfærdssystem med universelle ydelser - som hidtil har præget det danske samfund.

Den endelige konklusion er, at det ikke kan lykkes at udrydde ulighed i sundhed, men at politikerne med målrettede politikker baseret på evidens vil kunne mindske uligheden, så den når et tåleligt niveau.

Det mest positive er, at konklusionen også mener, at det er et realistisk mål.

Og så anbefaler den, at der kommer yderligere forskning, som primært vil være nationalt sponsoreret, men også støttet fra EU-niveau, og at samtlige lande monitorerer ulighed i sundhed.

Landene omkring os

Når vi zoomer længere ned og ser på, hvordan regeringen tackler ulighed i sundhed i landene omkring os, viser en undersøgelse af Signild Vallgårda, dr.med. og cand.mag. i historie og fra Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet, en spændende analyse.

Hun har set på, hvordan social ulighed i sundhed omtales og problematiseres i Norge, Sverige og Danmark. Analysen af de generelle folkesundhedspolitiske programmer fra Danmark, Norge og Sverige viser, at de norske og svenske programmer er meget mere omfattende end det danske program.

Kun Norge har særlige dokumenter om social ulighed i sundhed, mens det svenske generelle program rummer meget mere om sociale forskelle end de andre. Målt i sidetal fylder emnet markant mindre i det danske program end i de to andre.

Er det dig eller din gruppes problem?

Social ulighed kan ses som et problem, der hører til en særlig udsat gruppe mennesker, som har store sundhedsproblemer. Eller som et problem, der for eksempel stiger, jo færre penge man har.

Pointen med det er, at problematiseringen og identifikationen er med til at definere, hvilke områder mag t udøves på.

Og problematiseringen hænger sammen med ens politiske ståsted, f.eks. om man er liberal eller socialdemokrat, og om det er universelle tiltag - det vil sige, om alle har adgang til de samme ydelser og er uafhængige af professionelles vurderinger - eller selektive tiltag, som er mest hensigtsmæssige. I sidstnævnte tilfælde afhænger borgerens mulighed for at få ydelserne af, om vedkommende skønnes at have behov for dem.

Signild Vallgårdas analyse af de generelle folkesundhedsprogrammer viser, at alle tre lande sætter social ulighed i sundhed på den politiske dagsorden.

I det danske program er der en tendens til at understrege, at den almindelige borger kan klare sig selv, mens det offentlige skal sørge for dem, som ikke kan. Til sammenligning betoner de norske og svenske folkesundhedsplaner forestillingen om, at det offentlige skal sørge for at udligne de sociale forskelle, fordi social ulighed kan øge risikoen for sygelighed for hele befolkningen.

Og mens ingen af landende nøjes med kun at have en måde at definere social ulighed i sundhed på, går den danske beskrivelse især på, at social ulighed i sundhed er en særlig udsat gruppes helbredsproblemer, mens uligheden i Norge og Sverige ofte beskrives som, at jo færre penge, jo lavere uddannelse og status, en gruppe har til rådighed, jo mere syge kan de blive - og dermed ses det som et problem, der berører hele befolkningen.

Valg eller vilkår?

I det danske program er det især de marginaliserede gruppers adfærd, eller livsstil, som forklarer deres ringe helbred, og den hænger sammen med, at de har andre normer. Hos danskerne lægges der vægt på, at mennesker skal bestemme over deres liv, viser analysen.

Groft sagt er den danske tilgang således, at man kan ryge sig ihjel, og hvis det er tilfældet, skyldes det sandsynligvis det skodmiljø, som vedkommende færdes i.

Også de norske og svenske programmer omtaler individuel adfærd som en faktor, som påvirker sundheden, men de kommer også med lidt andre forklaringer - for eksempel sociale mønstre, så det ikke først og fremmest er individernes bevidste valg, men også for eksempel opvækstvilkår, indkomst og adgangen til sundhedstilbud.

Den danske forklaring på sociale forskelle i sundhed går på, at de udsatte grupper har en sundhedsskadelig adfærd, mens den norske og svenske forklaring lægger større vægt på levevilkårsfaktorer så som indkomst og arbejdsforhold og at forklare adfærdsforskelle med bagvedliggende levevilkår.

I Danmark fremhæves, at både regeringen og den enkelte har et ansvar for at gøre noget, og indsatsen er rettet mod at nå de dårligste. I Norge og Sverige ser man en kombination med både at ville nå de marginaliserede men også at skabe lighed mellem alle borgere. Eller skabe nogle sociale rammer, der fremmer sundheden for de svageste.

Norge er det eneste nordiske land, som nu har udformet en særlig strategi mod social ulighed i sundhed.

Norge er det eneste nordiske land, som har udformet en særlig strategi mod social ulighed i sundhed.

Det begynder med et hul i en tand

Nord-syd-kløften deler England, og det ses i sundhedstallene. I det sydlige England har et barn på fem år typisk haft et enkelt hul i en tand. I det nordlige England vil en fem årig allerede have haft to huller. Det er et lille men vigtigt symptom på den store ulighed i sundhed , der eksisterer mellem indbyggerne Portsmouth i det sydlige England og the northerners i Newcastle. Over ti procent af nordenglænderne føler selv, at de har et dårligt helbred. Det tilsvarende tal for sydenglænderne er lidt over fem procent.

Tallene fremgår af den netop offentliggjorte »Health Profile of England 2007« , som er udgivet af Department of Health i det britiske sundhedsministerium.

Det fremgår også, at levealderen i gennemsnit er næsten tre år længere i syd. Tallene taler deres tydelige sprog om, at røg og druk udgør en hovedforklaring. Alkoholrelaterede hospitalsindlæggelser er over to gange højere i det nordvestlige England end i det sydlige. I nord ryger 30 procent mod 23 procent i syd.

Kun når man ser på andelen af overvægtige, er der næsten lighed. Over 20 procent af englænderne er overvægtige, og det er det højeste tal i Europa.

Læs mere på www.dh.gov.uk/publications