Undskyldninger sat i system

BIRMINGHAM

Undskyld, undskyld, undskyld.

Patienter, som kommer til skade i sundhedsvæsenet, vil først og fremmest have en undskyldning.

Det viser flere undersøgelser, blandt andet en ny engelsk, som Sir Liam Donaldson, den engelske regerings lægelige chefrådgiver, omtalte på National Patient Safety Agency's årlige patientsikkerhedskonference i Birmingham den 24. og 25. februar.

Patienterne kunne sætte ét kryds på et spørgeskema ud for, hvad de syntes var det væsentligste, hvis de blev udsat for en skade:

44 procent af patienter forventer en undskyldning og en forklaring. 23 procent ønsker en undersøgelse af årsagen til ulykken. 17 procent vil blot vide, hvad de nu skal gøre for at leve bedst muligt efter skaden er sket. 11 procent søger en økonomisk kompensation, og kun 6 procent vil tage disciplinære skridt.

I Australien har de taget konsekvensen i deres nationale patientsikkerhedsarbejde og sat undskyldningerne i system.

Hver gang en patient kommer til skade i det nationale sundhedsvæsen i Australien, hvad enten det drejer sig om en ubetydelig blodforgiftning eller wrong site surgery, skal patienten have en undskyldning.

Læger og andet sundhedspersonale ved også, hvordan de skal sige undskyld. Det har de set på video.

Fra det ambitiøse åbenhedsprojekt Open Disclosure Project, som hører under Australian Council for Safety and Quality in Health Care (http://www.health.gov.au/pq/sq/sqcounc.htm), har alle sygehuse fået videoer, som viser, hvad man kan sige og gøre, når man giver en god undskyldning.

»Instruktionsvideoen i at sige undskyld har været nødvendig, fordi klinikerne, især lægerne, ikke alle er verdens bedste kommunikatører«, nævner Rohan Hammett, læge og direktør for Open Disclosure Project, som har til mål at skifte den traditionelle naming, shaming og blaming-kultur i sundhedsvæsenet ud med en åbenheds ditto.

Filosofien er, at undskyldninger fremmer forståelsen. Patienterne bliver mere trygge, og flere informationer vil flyde frit mellem behandlere og patienter til gavn for kvaliteten af behandlingen og sikkerheden.

Han forklarer, hvorfor det er vigtigt altid at sige undskyld og hvordan man eventuelt kan gøre det:

»Nogle sundhedspersoner anser ikke en mild betændelse for en fejl eller en utilsigtet hændelse, men patienten er altså ikke kommet på hospitalet for at få en infektion! Derfor bør afdelingens læge eller sygeplejerske undskylde og forklare. Det kunne ske på følgende måde:

,Betændelsen skyldes nok, at en kanyle har været for længe inde i din arm. Nu får du fem dage med antibiotika, og så burde der ikke være længerevarende skader forbundet med uheldet. Men skulle der alligevel vise sig at være problemer, får du her navnet på en person på afdelingen, som du skal tale med. Hvis du i øvrigt har problemer med, hvordan vi har tacklet din sygdom her på afdelingen, får du her en brochure, som oplyser dig om dine rettigheder`.

Det vil forhåbentlig være enden på historien, og patienten vil være tilfreds«, udtaler Rohan Hammett.

Undskyldningen er, selvfølgelig, kun en del af responsen, når der på grund af en fejl eller en utilsigtet hændelse opstår en skade på en patient.

Højt og lavt niveau

I forbindelse med Open Disclosure Project har man systematiseret reaktionen på en skade efter henholdsvis et lavt og et højt niveau og gradueret skaderne i fem kategorier. Fra tilfælde hvor der ikke er sket permanent skade til død.

I det lave niveau 1 og 2, hvor der ikke er sket permanent skade, er proceduren enkel, men alligevel detaljeret:

• Find ud af hvad der er sket. Forebyg yderligere skade. Giv den nødvendige behandling.

• Drøft plan for behandling med patient og eventuelle pårørende.

• Vurder skadens alvor.

• Underret en ledende læge på afdelingen om hændelsen.

• Sig undskyld. Tal godt og grundigt med patienten. Forklar og informer. Læg en plan for behandling.

• Foretag eventuelt ændringer i procedurer.

• Send sagen til orientering til enheden for risiko-management.

I det høje niveau 3, 4 og 5, som dækker over permanent skade og død, er proceduren for afdelingens respons mere omfattende:

• Patient informeres og samtykke til videre behandling indhentes.

• Find ud af hvad der er sket. Forebyg yderligere skade. Giv den nødvendige behandling.

• Drøft plan for behandling med patient og eventuelle pårørende.

• Vurder skadens alvor.

• Underret en ledende læge på afdelingen om hændelsen.

• Kontakt den ansvarlige for enheden for risiko-management.

• Kald afdelingen sammen og drøft situationen.

• Find ud af den påkrævede støtte til personalet, fx risiko-management, og til patienten.

• Sig undskyld. Tal godt og grundigt med patienten. Forklar og informer. Læg en plan for behandling af og støtte til patienten.

• Tværfagligt team sættes sammen for at undersøge sagen til bunds.

• Samtale med patient og pårørende skal ske løbende.

• Anbefalinger til ledelsen om eventuelle ændringer i procedurer.

• Forbedringer skal være på plads inden for seks måneder.

• Feedback til personale, sygehuset generelt og til patienten og dennes pårørende.

Sygehusenes afdelinger og ledelse har fået videoer med rollespil, hvor de involverede fagpersoners funktion er tydeliggjort. Desuden har Open Disclosure Project forsynet sygehusets ledere og afdelinger med håndbøger, som man kan slå op i, hvis der skulle opstå tvivl om, hvordan organisationen skal reagere over for fejl og utilsigtede hændelser. Kommunikationskurser og kurser i human resources har også været tilbud fra Open Disclosure Project, som sygehusene flittigt har benyttet sig af. Uddannelse af risiko-managere og træning i kerneårsagsanalyser - den mest tilbundsgående, anerkendte interne undersøgelse af fejl - er også blevet intensiveret i løbet af de tre år, som Open Disclosure Project har eksisteret.

Mange fordele ved åbenhed

Åbenhed er alfa og omega, ellers får vi ikke tilstrækkelig viden om fejl og utilsigtede hændelser til at kunne sikre patienterne fremover, understregede Rohan Hammett. Derfor er det kun i sager, hvor sundhedspersonen bevidst er gået efter at skade patienten eller er mødt påvirket op til en operation eller behandling, som fører til disciplinære foranstaltninger.

Rohan Hammett kunne kun varmt anbefale at udbrede åbenhedspolitikken, for ud over at forbedre patientsikkerheden har det efter hans erfaring en række klare fordele:

Åbenheden forbedrer tilli den mellem læge og patient og mellem de professionelle, det reducerer angsten hos patienten, kommunikationen bliver forbedret, undersøgelser efter skader bliver bedre og hurtigere, sikkerhedssystemerne bliver bedre, patienterne er mere tilfredse og, ikke mindst, antallet af klagesager falder.

»Nye data fra USA viser, at der så småt er bevis for, at en åben proces efter en fejl og utilsigtet hændelse kan reducere antallet af klagesager mod sundhedspersonalet. Vi ved, at en væsentlig grund til, at patienter lægger sag an, er vrede og følelsen af, at ingen har anerkendt, at der gik noget galt, og ikke gjorde noget for at undersøge sagen og ændre forholdene. Ved at være åbne vil vi selvsagt gøre noget ved de faktorer«, sagde Rohan Hammett.

Direktøren for Open Disclosure Project vurderede, at 50 til 80 procent af alle fejl og utilsigtede hændelser kan undgås, ikke mindst de mange fejl og utilsigtede hændelse i de akutte indlæggelser, hvor mindst ti procent af indlæggelserne ifølge Hammett er forbundet med fejl og utilsigtede hændelser. Åbenhed i systemet er altafgørende for, om det vil lykkes at sikre patienterne bedre, sagde Rohan Hammett.

Han mente, at patienter ud over undskyldningen forventer at vide, hvad der rent faktisk skete, råd om den nødvendige behandling, om der bliver gjort noget for, at lignende ikke vil ske for andre og fortløbende støtte.

Om den fortløbende støtte nævnte han, at en åbenhedskultur ikke er firkantet, for patienter vil kontakte sundhedsvæsenet over længere tid, måske flere år for at være sikre på, at systemet har taget ved lære af fejlen eller den utilsigtede hændelse.

Den store barriere

Naturligvis kom Rohan Hammett ind på lægers angst for klagesager og disciplinær straf, hvis man åben og ærligt indrømmer en fejl i den gode patientsikkerhedssags tjeneste.

Derfor har Open Disclosure Projektet gjort et stort pædagogisk arbejde i alle projektets tre år for at gøre læger og andet sundhedspersonale opmærksomme på de mange kvaliteter, der er forbundet med en åbenhedskultur.

Men som han sagde:

»Så længe man kan sætte en læge i fængsel for at give den forkerte medicin, får man problemer med at engagere klinikerne i at være åbne. En ulempe ved patientklagesystemet er, at selv om det er et neutralt organ, vil det påvirke lederne i sygehusvæsenet til at se ned på vedkommende, som åbent står frem og vedkender sig en fejl.

Som bekendt æder kulturen strategien til frokost. Medmindre vi kan få et magisk skift i holdningen, hvor klinikerne og sygehusets ledere føler sig trygge ved at indberette og behandle fejl og utilsigtede hændelser, bliver vi ikke for alvor i stand til at udrette noget inden for patientsikkerhedsarbejdet«.

Befolkningen er også bredt blevet informeret om åbenhedskulturen og generelt om, hvordan et sygehus fungerer, for der er mange fordomme blandt folk, sagde Rohan Hammett.

»Patienterne og befolkningen må ikke tro, at projektet med åbenhed bare er endnu et forsøg fra myndighedernes side på at dække sig ind. Derfor har vi i forundersøgelsen til projektet inddraget over 1.000 forskellige forbrugerorganisationer. Vi har gjort meget for at gå i dialog med befolkningen, for folk bliver via medierne bombarderet med historier om fejl og tragedier i sygehusvæsenet, og folks forventninger er, at læger skal holdes ansvarlige for de hændelser. Derfor er det vigtigt med dialog med samfundet om, hvor risikabelt og komplekst sygehusvæsenet er. Åben rapportering om operationsresultater er fx en af måderne. Da vi i forberedelsesfasen til projektet spurgte patientforeningerne, hvad der var vigtigst i arbejdet med patientsikkerhed, lød svaret entydigt: Åbenhed, især når noget går galt«, sagde Rohan Hammett.

Undskyldning ikke nok

En undskyldning er godt, men ikke godt nok, mente Peter Walsh, direktør i den britiske forbrugerorganisation Action Against Medical Accidents ( http://www.avma.org.uk/ ).

Åbenheden, undskyldningerne og løfterne om bod og bedring er kun positivt, understreger han, men vender sig alligevel mod hovedstrømmen i debatten om patientsikkerhed, som nærmest glemmer det personlige ansvar.

»Det er de medicinske hændelser, vi er imod i Action Against Medical Accidents, ikke individerne. Men vi må ikke glemme retfærdigheden, rimeligheden. Patientsikkerhed og retfærdighed udelukker ikke hinanden. Nogle mener måske, at for patientsikkerhedens skyld må man kompromittere retfærdigheden og rimeligheden. Det vil være skadeligt for befolkningens tillid til læger og sundhedsvæsenet generelt. Vi skal ikke have et system, som udelukkende fokuserer på, at fejl og utilsigtede hændelser er hæftet op på én person, men vi skal heller ikke have et system, som kun ser på systemfejl og derved giver folk opfattelsen af, at der ikke er et personligt ansvar for at opretholde en god standard. Personligt ansvar er en del af at have en høj standard«, sagde Peter Walsh.

Han pillede også ved det, som han kaldte »myten« om, at patienter kun er ude på at klage over lægen.

»Kulturen med skyld og skam kommer ikke fra samfundet. Patienterne klager stort set ikke! I Storbritannien er der mellem 800.000 og 900.000 fejl og utilsigtede hændelser om året, men kun 6.797 klager over en personlig forsømmelighed. Dette er ikke en klagekultur. Det virkelige problem er internt i sundhedsvæsenet, hvor læger føler et stigma, hvis de bliver involveret i en medicinsk ulykke. Følelsen af skyld og skam er helt ude af proportioner i forhold til virkeligheden. Derfor er det nødvendigt at ændre på opfattelsen af, at der står advokater ved hovedindgangen til hospitalet - kun ude på at få ram på en læge«, udtalte Peter Walsh.

Citat

»Jeg troede, at teknologien er grundpillen i patientsikkerhed. Jeg lærte, at samtalen er grundpillen i patientsikkerhed«. - Rohan Hammett, læge og direktør for Open Disclosure Project