Videreuddannelse er nærmest populært

Uddannelse er måske ikke blevet et populært ord, men i hvert fald et accepteret begreb, i sjælen ikke bare i munden, udtaler Troels Niemann, reservelæge på Herning Sygehus.

Med én undtagelse er den række af yngre læger, som Ugeskriftet har talt med om videreuddannelsesreformen, generelt positive over for både reformen og den hidtidige udmøntning af den.

Videreuddannelsesreformen trådte i kraft ved årsskiftet, men den første virkelige hands-on-prøve på dens duelighed vil først finde sted til efteråret, når introduktionsstillinger og hoveduddannelsesstillinger går i gang.

»Den uddannelsesansvarlige overlæge har været god til at skærpe interessen generelt for de syv kompetencer (se boks). Det har langsomt, men sikkert ført til holdningsændringer hos både overlæger og yngre læger og ændring af ordforråd i retning af mere evaluerende værdier. Jeg glæder mig over, at blokforløbene bliver bedre, fordi de bevæger sig væk fra nepotisme og fars duks. Man skal ikke nødvendigvis sidde på en universitetsafdeling for at få en bestemt type stilling. Der er absolut mere selvtillid hos provinssygehusene, fordi de har fået større fokus i videreuddannelsesreformen. Jeg har haft den opfattelse i mange år, at der er et uudnyttet potentiale på centralsygehusene. Jeg har arbejdet med videreuddannelsen i 11 år, og først nu begynder det for alvor at bære frugt. Der er meget fokus og velvilje over for videreuddannelsen. Jeg oplever f.eks., at den uddannelsesansvarlige overlæge har fået en meget central position. Han er blevet ankermand på en hel masse nye forløb, som indholdsmæssigt stiller nye krav til arbejdet og rutinerne på afdelingen«, mener Troels Niemann.

Pædagogisk oprustning

Undtagelsen fra de generelle positive udmeldinger fra yngre læger om videreuddannelsesreformens velsignelser står Anne Jung for. Hun er reservelæge på Amager Hospital og tillige medlem af videreuddannelsesrådet for Region Øst.

Anne Jung efterlyser især en pædagogisk oprustning generelt, men især i form af de såkaldte postgraduate kliniske lektorer som videreuddannelsesrådene i både Region Nord og Syd har ansat dusinvis af. I Øst er der ikke ansat én eneste endnu.

De postgraduate kliniske lektorer skal fungere som sparringspartnere for uddannelsesafdelingerne. De skal blandt andet bidrage med konkrete forslag til uddannelsesprogrammer og med inspiration til det pædagogiske arbejde.

Afdelingslæge Jan Greve fra videreuddannelsessekretariatet i Region Nord siger om de postgraduate kliniske lektorers betydning:

»Jeg tror ikke, at vi havde været så langt fremme med at implementere videreuddannelsen og fået den brede tilslutning fra afdelingerne, hvis ikke vi havde haft de postgraduate kliniske lektorer«.

I Region Nord er der ansat 30 postgraduate kliniske lektorer, i Syd 17 og - hvis alt går efter planen - vil de første 10 være ansat i Øst til årsskiftet. Anne Jung mener, at Region Øst er et år for sent på den.

»Det store problem er, at vi endnu ikke har udviklet en pædagogisk funktion, ej heller ansat postgraduate kliniske lektorer. Nu, hvor vi skal have løbet videreuddannelsesreformen i gang og opfylde uddannelsesprogrammer, står vi uden en pædagogisk ekspertise og uden mulighed for en pædagogisk funktion at trække på. Generelt gør man ikke så meget for videreuddannelsen lige nu. Jeg kunne godt forestille mig, at hvis der ikke bliver gjort noget ved sagen, at man så bare gjorde som altid, godkendte efter tid, ikke kvalitet. Det glade budskab er ikke rigtigt nået ud på afdelingerne i H:S. Hvis jeg f.eks. ser på vores videreuddannelsesudvalg, som måske skulle være katalysator for at puffe det ud i afdelingerne, mangler der f.eks. psykiatere, gastrokirurger, etc. Der er møde hver tredje måned. Det hjælper jo ikke noget! Der er dog umiddelbart meget lydhørhed i H:S over for videreuddannelsen, men det er en stor organisation. Der skal ske noget nu. Ellers bliver der bare sat et flueben ud for alle kompetencerne, og så er det en hul videreuddannelsesreform«, udtaler Anne Jung.

I både Region Nord og Syd taler de varmt om de postgraduate kliniske lektorers funktion, men de to regioner har hver deres tilgang til funktionen. I Nord er lektorerne knyttet til specialerne, i Syd er pædagogikken i centrum, hvorved lektorerne dækker flere specialer.

Overlæge Steen Tinning, chef for sekretariatet i Region Syd, forklarer:

»Vores lektorer er ikke specialespecifikke. Den pædagogiske funktion er uændret uanset hvilket speciale, det handler om. Vi har ment, at det var en stor fordel, at et speciale blev konfronteret med nogle personer, som ikke var fedtet ind i det, man plejer at gøre. Vi er alle lidt tilbøjelige til at blive fanget af det, man har gjort de sidste 20 år. Derfor var det vigtigt for os at se på området med friske øjne«.

Overlæge Charlotte Ringsted, Hovedstadens Postgraduate Medicinske Institut, mener, at »der er mange løse ender«, ikke mindst muligheder for at måle de yngre lægers kompetencer.

»Der er brug for, at man reelt går ind og forsker i, hvad der virker, og hvad der ikke virker. Vi er ude i et felt, hvor der ikke er lavet så meget på det postgraduate område. Der skal udvikles nye koncepter. Man kan via litteraturen komme langt og designe programmer og teknikker, men man skal være klar over, hvor svært det er at implementere. Der er behov for kompetencemålingsinstrumenter til hvert speciale. De instrumenter, man har brug for inden for anæstesien passer ikke nødvendigvis inden for intern medicin, osv. De fleste bedømmere har nu ikke andre redskaber end fluebenet«, mener Charlotte Ringsted.

Ikke altid hylekor

Et stridsemne, et af de evigt tilbagevendende, er, hvorvidt økonomien spiller sammen med videreuddannelsen.

Kort fortalt: På den ene side koster det overlægers tid, som går fra produktionen. På den anden side bliver de yngre læger hurtigere mere kompetente og kan derfor yde mere i forhold til det grimme ord produktionen.

Troels Niemann hylder ikke »hylekoret«.

»Jeg ved, at der er mange, der i mange år har skreget på flere resurser, men jeg synes, at uddannelse er noget, der foregår på et kemisk plan, inde i hovedet på en. Der er plads til uddannelsen, hvis der er vilje. Der er et hylekor, som kører per automatik om, at der skal tilføres resurser til området, men jeg vil sige, at det ikke er et resurseproblem, men et prioriteringsproblem i afdelingen. Hvis man uddanner folk grundigt og godt i starten af et uddannelsesforløb, så får du det lynhurtigt igen. De yngre læger kan hurtigt fylde en funktion ud. Så er de produktive og motiverede for at gå videre, når man som yngre læge bliver regnet for en kapacitet i stedet for, at man sidder i hver sin lejr og koncentrerer sig, om det vi nu hver især kan. Det kan ikke nytte at sætte sig hen og vente på læssevis af resurser til det her felt«, mener Troels Niemann.

Michael Hansen Nord, administrerende overlæge, Medicinsk Afdeling, Sygehus Fyn, giver Troels Niemann ret: videreuddann elsesreformen vil betyde produktionsfremgang.

»Vi har omkring 30 uddannelsesstillinger og 16 overlæger. Jeg tror ikke, at det vil komme til at gå ud over driften, for antallet af nynormeringer er så stort, at jeg tværtimod tror, at det kommer til at betyde fremgang i vores drift, for vi får flere kompetencer. Vi får et forvagtslag og mellemvagtslag med helt andre kompetencer end i dag, og det vil uvægerligt betyde produktionsfremgang. Vi har ikke regnet på det, men med den gamle videreuddannelse har vi folk, der maksimalt er her 12 måneder, men nu, hvis vi har dem i både introduktions- og hoveduddannelsesforløbet, har vi dem i fire år. Det har vi aldrig haft før, og det giver et helt andet commitment fra både uddannelsesgiver og -modtagers side. Vi kan starte et ambulatorium, som de kan køre i tre år. Jeg glæder mig til det!«, fortæller Michael Hansen Nord.

Han giver et eksempel på, hvordan mere fokus på uddannelse og en forholdsvis enkel omlægning af arbejdsgangen kan resultere i en fremgang i produktiviteten på mere end 20 procent:

»For et par år siden introducerede vi en ugentlig uddannelses- og udviklingsdag. Ideen er, at vi en dag om ugen ikke har noget ambulatoriearbejde fra middag. Vi har skemalagt al undervisning for personalet for at signalere, at uddannelse er vigtigt. Og vores produktion gik op! Baggrunden er, at folk fik at vide, at hvis de skulle have møder, så skulle det primært være på uddannelsesdagen. Vi ville ikke have alle de der aflysninger på grund af diverse aktiviteter ud af huset. Antallet af ambulante aktiviteter er steget med over 20 procent, selv om vi har en dag mindre om ugen.

Steen Dalby Kristensen, overlæge på Kardiologisk Afdeling, Skejby Sygehus, er skeptisk over for regnestykket med de mere produktive yngre læger.

»Med videreuddannelsesreformen vil der gå produktion fra. Vores uddannelsesansvarlige overlæge er f.eks. fritaget til videreuddannelsen to dage om ugen. Før videreuddannelsesreformen var det kun én dag om ugen. Hvis de uddannelsessøgende skulle blive tilsvarende mere effektive, ville det forudsætte, at uddannelsen på kort sigt kommer til at virke, så man får mere effektivitet og bedre kvalitet. Det tvivler jeg på. De læger, vi får i hoved-uddannelsesstillingerne, vil være langt yngre end dem, vi har nu, og jeg vil have svært ved at forestille mig, at de, som starter i en hoveduddannelsesstilling, vil kunne bestride en bagvagtsfunktion med det samme. Vi skal her på afdelingen først og fremmest være garant for, at kvaliteten i behandlingen bliver opretholdt«, pointerer Steen Dalby Kristensen.

Minus 13 stillinger

Videreuddannelsesreformen kommer til at påvirke driften både på de afdelinger, universitetsafdelinger, som må afgive uddannelsesstillinger til de andre sygehuse, og på de sygehuse, som får flere uddannelsesstillinger at gøre godt med. For de førstnævntes vedkommende kan der opstå problemer med at få vagtlagene til at hænge sammen, og for de sidstnævntes vedkommende kan der opstå uafklarede spørgsmål om finansieringen af de nye stillinger.

Steen Dalby Kristensen, overlæge på Kardiologisk Afdeling, Skejby Sygehus, en højtspecialiseret og respekteret universitetsafdeling, kan konstatere, at afdelingen mister hovedparten af sine uddannelsesstillinger. Han mener blandt andet, at ventelisterne vil stige som følge af de mange mistede stillinger.

»I øjeblikket har vi 15 reservelæger, der går i forvagt. Heraf otte introstillinger, fire undervisningsstillinger og tre uklassificerede, som bliver brugt til typisk at uddanne hjertekirurger og anæstesilæger. Fremover får vi kun to introduktionsstillinger. Ud over store ændringer i vores organisation betyder det også driftsmæssige konsekvenser, medmindre vi kan få ansat læger i uklassificerede stillinger, i overgangs-stillinger eller i faste lægestillinger. I bagvagtslaget har vi to afdelingslæger og 11 1.reservelæger. Efter reformen får vi i alt 11 hoveduddannelsesforløb, så bagvagtslaget hænger så nogenlunde sammen. Alt i alt er der tale om et fald på 13 stillinger, for alle stillinger har været brugt til uddannelse. Alle reservelægestillingerne udløber inden for det næste år. Vi har imidlertid fået lov til at slå stillingerne op som uklassificerede. I denne uge har vi for første gang, i den tid jeg har været ledende overlæge, ikke haft et tilstrækkeligt antal kvalificerede læger til at besætte de stillinger. Vi får problemer med at besætte de uklassificerede stillinger. Det kunne ellers aflaste os lidt, at der var nogle læger, som måske havde svært ved at komme ind i et formaliseret uddannelsesforløb.

Det giver mig bange anelser for, hvordan vi skal få driften til at hænge sammen. Hvis vi får en nedgang i antallet af læger på f.eks. 13, kan det ikke undgås, at det vil få driftsmæssige konsekvenser. Patienter, der bliver indlagt akut, er i sagens natur uafviselige. Men i gruppen af subakutte og elektive patienter må det være sådan, at hvis vi kommer ud i driftsmæssige problemer, må vi overveje, om nogle af de patienter kan undersøges og behandles et andet sted. Videreuddannelsesreformen vil for vores vedkommende betyde, at ventelisterne for de elektive patienter formentlig vil stige, medmindre de kan blive behandlet et andet sted, men det tvivler jeg på, for de andre steder vil der sandsynligvis også være ventelister. Vi har varskoet sygehusledelsen, det kardiologiske specialeråd i Århus Amt og sendt et brev til amtet, hvor vi gør opmærksom på de specielle problemer, videreuddannelsen giver inden for hjerteområdet. Jeg er ikke imod uddannelsesreformen, men der er betydelige implementeringsproblemer. I uddannelsesreformen er der ikke taget hensyn til drift. Vi kan derfor kun håbe på at kunne ansætte folk, som går i systemet, og som skal på overgangsordninger. Også ansættelse af faste speciallæger kunne være en løsning. Under alle omstændigheder vil de driftsmæssige forhold blive mere ustabile«, udtaler Steen Dalby Kristensen.

Søren Hjortshøj, reservelæge på Aalborg Sygehus og medlem af Videreuddannelsesrådet i Region Nord, frygter, at universitetsafdelingernes mangel på forvagter vil betyde - som Steen Dalby Kristensen er inde på - flere uklassificerede stillinger.

»I mange kirurgiske og intern medicinske specialer er der store problemer med at få driften til at hænge sammen, fordi de lige pludselig mangler en stor del af deres forvagtslag. Det har smittet af på mange af diskussionerne i videreuddannelsesrådene. Jeg kan godt frygte, at der på grund af problemerne med at få forvagtslagene til at fungere, kommer flere folk i uklassificerede stillinger. Vi ser allerede, at man er begyndt at fylde godt op i turnusstillingerne, og inden for ganske få år er der faktisk et overskud af læger. Hvor skal de så søge hen, hvis ikke de kan få en introduktionsstilling. Det kan du kun gøre i form af uklassificerede stillinger. Jeg tror, at afdelingerne nok skal få dækket deres forvagtslag, men med uklassificerede stillinger. Man kunne håbe, at Sundhedsstyrelsen ville lade antallet af uddannelsesstillinger og introduktionsstillinger følge med«, vurderer Søren Hjortshøj.

Overlæge Charlotte Ringsted mener, at ideen med at lægge flere uddannelsesstillinger ud til de perifære sygehuse mere er styret af politiske hensyn end lægefaglige kvalitetshensyn.

»Der ingen tvivl om, at uddannelsesstillinger i øjeblikket bliver brugt for at få arbejdskraft. Nogle af beslutningerne om at flytte rundt på stillingsmassen har været båret af en skjult politisk dagsorden. Jeg har meget svært ved at finde de steder i Speciallægekommissionens betænkning, hvor det klart står, at et af formålene er at flytte rundt på alle uddannelsesstillingerne i landet. Diskussionerne om at flytte rundt mangler ofte indholdsperspektivet. Jeg har svært ved at se argumentationen for, at uddannelsen kvalitetsmæssigt bliver bedre«, nævner Charlotte Ringsted.

Hun vender rekrutteringsproblemet lidt på hovedet og ser det fra universitetssygehusenes synsvinkel.

»Hvis man tog alle uddannelsesstillinger fra f.eks. Rigshospitalet, så har man et rekrutteringsproblem. Man skal være klar over, at også højt specialiserede afdelinger har brug for at rekruttere folk på et relativt tidligt tidspunkt for at være med til at præge dem, og for at vi i fremtiden kan få rekrutteret folk til den højt specialiserede enhed. Uanset hvad, er befolkningen interesseret i, at vi har højt specialiserede afdelinger. Derfor er det utroligt farligt, hvis man kører universitetsafdelingerne ud på et sidespor i uddannelsessystemet. Den vinkel har man ikke taget tilstrækkeligt højde for i fordelingen af uddannelsesstillinger. Jeg har en bekymring for, om de nye sammensætninger vil føre til dygtigere læger. Det er ikke for at nedgøre de perifere sygehuse. Man skal ikke fornægte den afsmittende effekt de højt specialiserede læger har på os, den energi, entusiasme og inspiration, man får ved at gå sammen med dem, er svær at målsætte i uddannelsesplaner, og det er et aspekt, som er undervurderet i videreuddannelsesreformen. Vi har set lidt for snævert på det. Vi skal være forsigtige med ikke at smide barnet ud med badevandet«, udtaler Charlotte Ringsted.

Ud af hullerne

Videreuddannelsen er et ansvar for alle, pointerer Steen Tinning.

»Ingen læger vil være fritaget for at give uddannelse. Alle vil være vejledere og indgå i det kollegiale korps, som bistår ved uddannelsen. Samtidig er der en egenlæring i at levere undervisning. Du lærer noget af at fortælle andre noget. Det bør dog nedfældes på den enkelte afdeling, hvilke læger der har ansvar for de forskellige dele af målbeskrivelsen. Jeg fortolker dog begrebet uddannelse som mere en kultur end praktiske håndgreb. Vi bør udnytte alle de uddannelsesmuligheder, der ligger i den kliniske situation. Uddannelse bør ikke være noget fremmedelement, det skal føles naturligt«, udtaler Steen Tinning.

Claus Brøckner, nyslået overlæge på Kardiologisk Afdeling på Vejle Sygehus og i mange år som yngre læge forkæmper for en bedre videreuddannelse, giver sine overlægekolleger følgende peptalk:

»De administrerende overlæger skal tage deres ansvar for videreuddannelsen alvorligt nu! Hvis ikke vi får implementeret målbeskrivelser og uddannelsesforløb inden den 1. september, hvor de første hoveduddannelsesforløb går i gang, vil det gå galt ret hurtigt. Det er vigtigt at arbejde med kulturen i overlægegruppen, de bliver på en helt anden måde draget ind i uddannelsen nu. De uddannelsesansvarlige overlæger kan ikke løfte opgaven alene. Overlægerne bør have kursus i, hvad ideerne bag videreuddannelsesreformen er, for der er tale om et paradigmeskifte. Overlægeforeningen skal ud af hullerne og lave kulturbearbejdning. Ikke én eneste overlæge kan tillade sig at smutte fra det her ansvar. For så falder det på gulvet«, mener Claus Brøckner.

Fakta

Læge i syv lag

Videreuddannelsesreformen skal tilføre lægen syv kompetencer. Ud over rollen som medicinsk ekspert, skal lægen i videreuddannelsesforløbet som noget nyt tilføres kompetencer til at udøve følgende roller: kommunikator, leder/administrator, samarbejder, akademiker, sundhedsfremmer og professionel.