Videreuddannelsen savner operationer

Privathospitalerne må til at bidrage til speciallægeuddannelsen. Den holdning har bredt sig i flere specialeselskaber i takt med, at det frie sygehusvalg har flyttet mange af de små, men uddannelsesvigtige indgreb ud på private hænder.

Kunne ikke få specialistanerkendelse

»I Holbæk har jeg ansat en læge, som netop er færdig med sin speciallægeuddannelse, men som mangler nogle kirurgiske indgreb. Derfor kan hun ikke få sin specialistanerkendelse«, siger overlæge Claus Dahl. Han er speciallæge i urologi og chef på Roskilde Sygehus' urologiske afdeling samt på Holbæk Sygehus.

»Så problemet er reelt - og jeg tør godt sige: Det bliver værre«.

Claus Dahls afdeling har afgivet opgaver »i betydeligt omfang«, siger han, og det samme er sket andre steder i Videreuddannelsesregion Øst, som består af Region Sjælland og Region Hovedstaden. F.eks. er der stort set ikke småkirurgi til introduktionslægerne, siger han.

»Prostataoperationer - de såkaldte TUR-P [transuretral resektion af prostata eller bare: TUR-P i urologjargon], laver vi heller ikke nu, så dem kan vores læger i hoveduddannelse ikke få lært. Og det er ikke kun her i Roskilde«.

Tilbage er de tunge og svære opgaver, som man ikke kaster en introlæge ud i.

»Problemet er meget mærkbart i urologien og må også være det inden for andre specialer«, siger Claus Dahl, som er næstformand i Dansk Urologisk Selskab.

Urologi hårdt ramt

Kári Mikines er uddannelsesansvarlig overlæge på en af landets store urologiske afdelinger på Herlev Hospital. Også han oplever, at operationer, der er vigtige for uddannelse i specialet, forsvinder ud på private hænder.

»Det sker i stort omfang«, siger han. Især er det sket for operationer af forstørrede blærehalskirtler: TUR-P.

»I Københavns Amt havde vi i 2002-2003 ca. 500 TUR-P'er. I dag har vi 30-40 om året her på Herlev, der dækker det meste af det gamle Københavns Amt«, siger Kári Mikines.

»Vi kan simpelthen ikke længere tilbyde vores uddannelsessøgende det indgreb, som ellers er krumtappen i urologien. Mange af de patienter sender vi nu ud til privathospitaler. Derfor vil vi meget gerne have en kontrakt med dem om uddannelsen i at lave TUR-P'er«.

På efterårsmødet i Dansk Urologisk Selskab var videreuddannelse på privathospitaler til debat, og ifølge Claus Dahl skal bestyrelsen nu sammensætte en arbejdsgruppe, der skal komme med forslag til, hvordan privathospitalerne kan inddrages.

»Vi vil formentlig se på, hvilke indgreb vi har brug for, og hvor lang opholdslængde der skal til. Man kan også overveje, om man skal koble uddannelsesforpligtelse på, når f.eks. det offentlige sender 100 TUR-P'er i udbud«, siger Claus Dahl.

Regioner: Ingen problemer her

Ugeskriftet har talt med videreuddannelsesregionerne i hhv. Øst og Syd, og ingen af stederne har man hørt om problemer med kirurgiske opgaver, der forsvinder. Har uddannelsesregionerne sovet i timen? Eller har de berørte specialer glemt at fortælle om det?

»Vi har talt med dem om, at vi gerne vil have en aftale - men vi har ikke skrevet noget brev. Så vi har nok været for dårlige til at give lyd« indrømmer Kári Mikines.

»Problemet er jo opstået inden for de sidste to år - og her på Herlev har vi troet, at de havde TUR-P'er nok til vores hoveduddannelseslæger ude på andre afdelinger i regionen. Måske derfor har vi ikke været opmærksomme nok«.

Derfor er Uddannelsesrådet for urologi faktisk nu ved at formulere sig skriftligt til det regionale videreuddannelsesråd, oplyser Kári Mikines.

Når uddannelsesregionerne over for Ugeskriftet nedtoner problemet, kan det muligvis også hænge sammen med, at de offentlige hospitaler er tilbageholdende med indrømmelser til den private sektor - en »vi-kan-godt-selv-tak«-holdning. Og det kan de fleste specialer da også - endnu.

For kirurgernes vedkommende indgår fedmekirurgi da heller ikke i specialets målbeskrivelser. Havde den været det, ville de offentlige sygehuse ikke kunne løse uddannelsesopgaven, da 80 pct. af fedmeoperationerne foregår i privat regi.

Gensidig tilnærmelse

Urologisk Selskab er i dialog med læger fra privathospitaler, som også deltog i Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe om »Privathospitalers inddragelse i den lægelige videreuddannelse«. Man vil gerne inddrage privathospitalerne i den lægelige videreuddannelse, og fra privathospitalerne lyder der også velvillige toner.

Flere kilder peger på, at privathospitalerne har modstridende interesser:

På den ene side har de et stærkt behov for at legitimere sig over for kritikere, som mener, at de nyder frugterne af de offentlige hospitalers uddannelsesindsats uden selv at yde noget.

Kári Mikines erkender, at privathospitaler er forretninger, der har til formål at tjene penge.

»Og hvis et hospital, der kan operere fire knæ eller forstørrede prostataer om dagen, pludselig skal supervisere en uddannelsessøgende kirurg, bliver det måske kun til tre operationer den dag«, siger han.

Så selvfølgelig skal privathospitalet have noget for ulejligheden - spørgsmålet er: hvor meget?

En mulighed er ifølge Kári Mikines, at en »uddannelsesoperation«, som i sagens natur tager længere tid, afregnes til en lidt højere DRG-takst.

Hals, næse og øre mærker omvisitering

Otolaryngologerne - hals-næse-øre-lægerne - oplever også en vis omvisitering væk fra hospitalerne af de mindre operationer. Det skyldes utilstrækkelig kapacitet, siger overlæge Lars Vendelbo Johansen, formand i specialeselskabet.

»Det betyder, at en del af de operationer, der kunne være brugt til oplæring, forsvinder fra offentlige hospitaler«, siger han. »Og det har selvfølgelig betydning for videreuddannelsen, at disse operationer flyttes til et andet regi«.

Hamlet, Ciconia og Danske Privathospitaler har alle tilbudt, at yngre læger kan deltage i arbejdet, siger Lars Vendelbo Johansen efter også at have forhørt sig hos de øvrige medlemmer i selskabets bestyrelse. »Men så vidt vi ved, er der ikke indgået nogen formaliserede aftaler om vilkår«.

Kirurger: Vi klarer os endnu

Det er ikke alle kirurgiske specialer, der oplever problemet. På forrige årsmøde i Dansk Kirurgisk Selskab diskuterede medlemmerne en opgørelse over antallet af skopier - netop for at finde ud af, om der blev udført nok af dem til, at man kunne få den fornødne træning i hoveduddannelsen.

Og ifølge selskabets sekretær, overlæge Astrid Boilesen, er der »for øjeblikket« tilstrækkeligt med skopier på offentlige sygehuse til at tilgodese uddannelsen.

»De andre indgreb, der foretages i det private, og som har betydning for uddannelsen, er galde- og hernieoperationer. Men med den andel, der indtil videre ligger hos de private, mener jeg heller ikke, at det for øjeblikket giver problemer for vores uddannelse«.

Ortopædkirurger: Private skal hjælpe

»Det er selvfølgelig et problem i forhold til uddannelsen, at en del af de lettere op erationer forsvinder«, siger ledende overlæge Benn Duus, Ortopædkirurgisk Afdeling på Bispebjerg Hospital.

Som overlæge behøver han ikke bekymre sig foreløbig. På hans afdeling er aktivitetsniveauet højt nok til, at man selv kan præsentere sine yngre læger for det meste af, hvad de skal lære. Men som næstformand i Dansk Ortopædisk Selskab ved han, at mange afdelinger mærker, at de har afgivet uddannelsesmateriale til privathospitalerne.

»Og der kommer flere læger til i de kommende år samtidig med, at der fortsat forsvinder mange opgaver over i den private sektor«, siger Benn Duus, som derfor ved, at også hans afdeling en dag risikerer, at der er indgreb, man ikke kan tilbyde uddannelsessøgende læger.

»Derfor mener vi også, at en stor del af den ortopædkirurgi, der foregår i den private sektor, kan og skal bruges til uddannelse«.

Benn Duus mener, at i hvert fald store privathospitaler som eira i Skejby og Hamlet i København sagtens kan varetage dele af hoveduddannelsen. Og også har pligt til at påtage sig opgaven. Han fornemmer samtidig en stærk velvilje hos privathospitalerne. En velvilje, som også skyldes et legitimeringsbehov.

Men de private skal vel også have en vis betaling for at påtage sig en uddannelsesbyrde?

»Skal de det?«, svarer Benn Duus. »Det får de offentlige hospitaler da ikke«.

Sundhedsstyrelsen kortlægger problemet

En arbejdsgruppe i Sundhedsstyrelsen har i nogen tid studeret muligheden for at inddrage privathospitaler i videreuddannelsen. Gruppens formand er speciallæge og konsulent i Sundhedsstyrelsen Finn Damgaard, der også kan skrive en periode som direktør på privathospital på sit cv.

Arbejdsgruppen fik til opgave at udpege specialer, som har problemet inde på livet, finde ud af, hvilke opgaver der er flyttet ud og hvorhen, samt i hvilket omfang privathospitalerne kunne sættes til at varetage dele af speciallægeuddannelsen.

Flere specialer viste sig at være berørt. Men det var kun inden for ortopædkirurgien, at der fandtes privathospitaler med tilstrækkelig patientvolumen på ét sted, til at man seriøst kunne overveje at sende yngre læger derhen i uddannelsesøjemed.

Det er foreløbig blevet til fire ortopædkirurgiske delforløb af hoveduddannelser ved henholdsvis privathospitalet eira i Jylland (fra september 2010) og Hamlet på Sjælland (fra november 2010).

Finn Damgaard vil ikke udelukke, at man vil søge en lignende løsning for andre specialer, f.eks. urologien, men det har endnu ikke været diskuteret.

Lægen, som skal på eira, er allerede i et hoveduddannelsesforløb og har fået lov af sin arbejdsplads til at rykke til et privathospital i seks måneder.

Men fire gange et halvt år frem til og med 2011 - løser det overhovedet noget? Det lyder mest som lidt spredt fægtning?

»Det må man sige, indtil videre i hvert fald. Men man er nødt til at starte et sted, og nu er vi i hvert fald blevet enige - privathospitalerne og os - om at arbejde på det i fællesskab. Det er stadig kun ca. 4 pct. af det samlede sundhedstilbud, der ligger på privathospitalerne. Men hvis udviklingen fortsætter, er det rimeligt at opstille nogle spilleregler allerede nu«, siger Finn Damgaard.

Ramt på uddannelsen
Når der endelig foregår en uddannelsesrelevant operation, er man nærmest nødt til at mase sig frem for at få lov at være med, klager Camilla Ryge, ph.d., som er ved at uddanne sig til ortopædkirurg.

Camilla Ryge er ph.d. og godt halvvejs i et hoveduddannelsesforløb som ortopædkirurg. Og hun er, med egne ord, »godt frustreret« over de mange indgreb, hun ikke har mulighed for at træne sine færdigheder på, fordi de ikke længere foretages på hendes afdeling på Hillerød Hospital og Herlev Hospital.

»Det går meget ud over videreuddannelsen, at de fleste af de mindre indgreb er flyttet ud på elektive specialfunktioner«, siger Camilla Ryge.

I nogle tilfælde er de små indgreb flyttet til offentlige sygehuse andre steder i regionen, f.eks. i Frederikssund, men i stort omfang ligger de i dag hos privathospitaler og praktiserende ortopædkirurger.

»Det ligger derude, så man har ikke mulighed for at komme til det i sin egen afdeling«, siger Camilla Ryge.

»Det betyder, at min speciallægeuddannelse bliver meget smal. Den bliver meget lagt an på de akutte kirurgiske færdigheder. Og på det store sygehus kan det også være svært at komme til ved de større elektive ting, for det er speciallægerne, der har dem. Så man bliver meget begrænset til akutkirurgi - man får faktisk ikke andet«.

Kan du risikere, at du afslutter din hoveduddannelse, men mangler nogle indgreb, så du ikke kan få specialistaner-kendelsen?

»Ja. Teoretisk set vil der være nogle procedurer og emneområder, jeg kan få svært ved at få dækket ind, og hvor man virkelig skal slås for det eller bruge fridage for at tage ud og få set det. For der er ikke tid og plads i stamafdelingens budgetter til, at vi ikke er der i de perioder, hvor vi skal være der«.

Camilla Ryge ville ikke have noget imod at skulle tilbringe en del af sin speciallægeuddannelse på et privathospital for at lære nogle af de nødvendige færdigheder. På mange måder kunne det endda være en fordel.

»Men det forudsætter jo, at der er de fornødne personaleressourcer til det i de akutte afdelinger. De ledende overlæger har de bedste intentioner om, at vi gerne må komme ud og se ting andre steder. Men hvis der ikke er plads i mandskabsplanen, holder det jo ikke i praksis. Og ude på de elektive enheder har man jo ansat speciallæger til at passe funktionerne Så der er egentlig ikke behov for os«, siger Camilla Ryge.

»Det er frustrerende, for man føler, at man hele tiden skal være opmærksom og »på« - og hvis der endelig dukker et af de pågældende indgreb op, kommer man let til at skulle presse sig ind foran de andre, der er i afdelingen, for at komme ned og deltage i operationen«.