Videreuddannelsesreformen - hvor står vi nu?

Status primo april

Med et langt tilløb er den nye videreuddannelsen i gang. For den som står midt i de praktiske problemer, kan det føles for tidligt. Men en forbedring af den lægelige videreuddannelse har længe været påkrævet, så det er snarere sent, om end aldrig for sent.

Den omfattende reform kommer til at berøre enhver læge. Ikke kun de uddannelsessøgende, men den store gruppe af uddannelsesgivende, som vi alle tilhører. Oveni får reformen indflydelse på sygehusenes stillingsstruktur og på arbejdstilrettelæggelsen i mange lægepraksis. En så stor reform har ikke på forhånd kunnet planlægges i alle enkeltheder. Målet er klart, i store træk også midlerne, men skulle de mange detaljer have været gennemarbejdet, var reformen blevet kvalt i udvalg og arbejdsgrupper.

Reformarbejdet er over de seneste tre år foregået i vekselvirkning mellem Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse, Sundhedsstyrelsen, de videnskabelige selskaber og de tre uddannelsesregioners råd, sekretariater og udvalg. Trods de ganske omfattende beskrivelser i Speciallægekommissionens betænkning har meget måttet opfindes undervejs. Ikke mindst inden for de pædagogiske metoder som lærings- og evalueringsstrategier og definitioner af de forskellige personers opgaver. Det har også taget tid at finde og formulere de rette kompetencer, specielt i de to fællesuddannelser i henholdsvis intern medicin og kirurgi. Samspillet har netop medført, at mange korrektioner har kunnet foretages inden reformens start, også i de retningslinjer, som Det Nationale Råd har udmeldt. Og i arbejdet med målbeskrivelserne har selskaberne haft glæde af at hente ideer fra hinanden.

Ingen kendte opgavens løsning, da vi begyndte. Mange var skeptiske, ja kritiske ved starten, og har været det undervejs. Enkelte havde andre dagsordener end en reform. Det glædelige er, at de parter og personer, som hver for sig har haft kritiske bemærkninger eller været i opposition, alligevel lovede loyalt at arbejde for reformen og også har gjort det.

Nu opslås de nye stillinger både til introduktions- og hoveduddannelserne. Sundhedsstyrelsen har udmeldt overgangsordninger, som ellers var et usikkerhedsmoment til manges bekymring. Arbejdet i de tre uddannelsesregioner med sammensætning af uddannelsesprogrammerne er parallelle processer, hvor regionerne indbyrdes samarbejder fint og flittigt udveksler erfaring. Man kan så sige, at det er en fordel, at ikke alle er lige langt.

Hele arbejdsprocessen med flere hundrede involverede ildsjæle i selskaber og organisationer har medført øget opmærksomhed generelt på indhold og form af lægers uddannelse. Ugeskrift for Læger har valgt at opprioritere uddannelsesstof, både som udveksling af ideer og afrapportering af forskning, hvilket dette nummer vidner om. Men interessen ses også af andre skriverier. Således valgte flere i nr. 12 (Ugeskr Læger 2004;166:1099-126) om highlights fra de videnskabelige selskaber at skrive om den fagudvikling, som arbejdet med målbeskrivelserne har givet. Lægeforeningens og ikke mindst Yngre Lægers forventelige interesse for deres medlemmers forhold bringer mange aspekter af reformen til konstruktiv debat, ligesom alle tre søjler er dybt engageret i udmøntningen af reformen.

Problemer

Men der er også problemer. Reformens gennemførelse er helt afhængig af lægernes engagement og af tilstedeværende rammer, specielt finanser og struktur. Selvom der er talt og skrevet meget, kan man stadig møde kolleger med minimalt kendskab til den nye uddannelse. Netop fordi uddannelsen i så høj grad er baseret på mesterlære og er afhængig af, at der bliver plads til den i dagligt arbejde, skal alle ikke kun vide, hvad det går ud på, men også have overvejet, hvordan de vil løse deres opgave. Her forestår en ganske betydelig opgave, som de videnskabelige selskaber og kredsforeningerne er i gang med, og som skal fortsætte de næste år.

I store træk er finansieringen på plads. Dog hersker der nogen uklarhed om størrelsen af udgifterne til elementet forskningstræning, og hvordan de dækkes. Finansieringen af forskningstræning kan ikke løses i Det Nationale Råd. Det må ske mellem amterne/regionerne og staten. Forskningstræning er en meget vigtig del af videreuddannelsen, en forudsætning for, at vi kan opretholde fri ret til at vælge undersøgelses- og behandlingsmetoder. På den anden side er det forslag til retningslinjer, som Rådet har meldt ud, ikke tilstrækkeligt konkret til, at det kan anvendes som beslutningsgrundlag for finansiering og struktur. Sundhedsstyrelsen er i gang med en præcisering, som meget gerne skulle fastholde det overordnede sigte, samtidig med at det er operationelt.

Aktuelt er de største strukturelle problemer uddannelsesreformens indflydelse på sammensætningen af lægestaben på de enkelte afdelinger. Reformen kommer til at ændre stillingsstrukturen på næsten alle afdelinger. Det er ikke overraskende, men de konkrete følger har først været til at se, efterhånden som regionernes sekretariater har lagt uddannelsesprogrammerne, dvs. hvor uddannelsesforløbene skal foregå og deres varighed.

Almen praksis har stort set fået løst de strukturelle problemer. Ved en kraftanstrengelse og solidaritet har man fået skaffet tilstrækkeligt antal undervisningspraksis og tutorlæger, som her er betegnelsen for den uddannelsesansvarlige læge.

På sygehusene har man været klar over, at man skulle yde mere intensiv undervisning, men de bemandingsmæssige ændringer har man kun kunnet have en generel fornemmelse af, indtil regionerne spillede ud med uddannelsesprogrammer og Sundhedsstyrelsen med overgangsbestemmelser. Ved overgangen fra gammel til ny ordning ændres det samlede antal læger under uddannelse målt i årsværk ikke meget, selvom uddannelsen forkortes. De læger, som vil blive hurtigere færdige med deres uddannelse efter reformen, vil i stedet være til rådighed som speciallæger.

Derimod vil der komme mærkbare ændringer på afdelingsniveau. Den væsentligste er betinget af beslutningen om, at introduktions- og hoveduddannelsen også skal finde sted uden for universitetshospitalerne. Det vil for mange specialer betyde flytning af stillinger som uddannelsessøgende læger fra universitetsafdelinger til andre sygehuse. Alt efter hvordan regionerne tilrettelægger dette, kan det på nogle universitetsafdelinger betyde, at op mod halvdelen af de uddannelsessøgende læger over de næste 2-3 år forsvinder.

Afskaffelsen af sideuddannelserne har forskellig virkning på specialerne. Hvis man under den gamle ordning har haft et »eksportoverskud«, dvs. at specialet har haft flere af egne uddannelseslæger ude i andre specialer, end man har ydet uddannelse til andre specialer, vil man få flere læger til rådighed på egne afdelinger. Har man omvendt haft et »importoverskud«, vil man komme til at mangle arbejdskraft i form af læger under uddannelse i sit speciale. Hvis et speciale har planlagt et stort antal fokuserede ophold, som skal ydes i andre specialer, vil det reducere den til rådighed stående arbejdskraft, specielt til vagtarbejde.

En del af disse problemer vil blive afbødet ved normering af uklassificerede stillinger. Behovet for disse set fra reformens side er, at man ikke i sit uddannelsesforløb kan gå direkte fra en introduktionsstilling til sin hoveduddannelse. Man skal nemlig have gennemført introduktionsuddannelsen, før man kan søge en hoveduddannelsesstilling. Hvilke afdelinger, der vil lukrere på disse stillinger, kan man ikke vide, men lægerne vil formentlig i ventetiden søge ind i nærheden af deres bopæl.

Oven i dette kommer så de næste års lægemangel. Hvordan virkningen af den vil blive, er svært at forudse. Det vil blandt andet afhænge af, hvordan dimensioneringen af antallet af uddannelsesstillinger reguleres. Noget kunne tyde på, at lægemanglen bliver mere jævnt fordelt end tidligere, således at universitetshospitalerne også kommer til at bære en del af den.

Kommende opgaver

Når reformen er kommet i gang, vil andre opgaver presse på. Selvom målbeskrivelserne ideelt er tænkt udformet, så de er langtidsholdbare, er det ikke ganske lykkedes. Mange kompetencer afspejler dagens behandlingsmetoder og vil med udviklingen i sundhedsvidenskaben hurtigt skulle ændres. Vi skal derfor finde en måde, hvor målbeskrivelserne løbende og forsvarligt kan revideres, uden at kravene til den uddannelsessøgende får karakter af tilfældighed.

Dimensioneringen af antallet af uddannelsesstillinger skal også løbende revideres, både under indtryk af tilbud og efterspørgsel. Reformen er afhængig af andre forhold, specielt strukturelle ændringer i sygehusenes arbejde, som ændringer og flytning af afdelinger, lukning af sygehuse etc. Det har man søgt at tage højde for ved at udforme målbeskrivelserne, så de ikke er alt for afhængige af bestemte afdelinger.

Den stigende bevågenhed, patientsikkerhed har fået, må også komme til at påvirke lægers videreuddannelse. Patientsikkerhed bør ikke først og fremmest være et juridisk spørgsmål, dvs. hvem der kan drages til ansvar. Den er et vigtigt aspekt af den optimale behandling, som vi skal give patienterne. Det betyder, at den undervisningsgivende læge skal sørge for, at læger lærer og »øver sig«, uden at det går ud over patienternes sikkerhed. Det betyder også, at den underviser, som evaluerer den undervisningssøgende, ikke må godkende kompetencer, uden at de beherskes betryggende. Det kan lyde indlysende, men det er ikke altid let at praktisere.

Endelig forestår der en stor opgave med en brugbar og acceptabel kvalitetssikring af uddannelsen. Forskellige instrumenter er til rådighed, inspektorordningen og udtræk fra den database, som kan opbygges ud fra hver enkelt uddannelsessøgendes elektroniske portefølje. (Porteføljen er den »bog«, hvori den uddannelsessøgende indtaster oplysninger om sit uddannelsesforløb.) Men som en begyndelse har Det Nationale Råd stor tillid til, at gode beskrivelser af kursustilrettelæggelse, undervisning og evalueringsmetoder vil medføre en betydelig højnelse af kvaliteten.