Visioner med kapselendoskopi

Vi er nogle gastroenterologer og kirurger, som inden for det seneste år har haft den store fornøjelse af at kunne se en videofilm af hele tyndtarmens indre overflade hos vores patienter. Ved hjælp af en genial højteknologisk videokapsel har vi for første gang kunnet iagttage tyndtarmsaktiviteten under næsten normale omstændigheder, og vi har set patologiske tilstande præsentere sig, som vi ikke tidligere eller kun med besvær kunne få fremstillet. De første danske erfaringer med kapselendoskopien præsenteres i dette nummer af Ugeskriftet af Holm et al [1], og, som de korrekt konkluderer, indbyder metoden til en regelret medicinsk teknologivurdering. Ånden er imidlertid sluppet ud af flasken, og vi må allerede nu forholde os til indikationsområder, undersøgelsestekniske spørgsmål og vores fund.

Kapselendoskopi er metodens velvalgte navn. Man kunne også have brugt betegnelsen kapselenteroskopi for at markere, at tyndtarmen er målorganet, men det rummeligere ord kapselendoskopi har en større chance for også at slå igennem uden for fagsproget. På dansk kan betegnelsen kapselkamera anbefales, og proceduren kan kaldes tyndtarmsundersøgelse (eller tarmfotografering) med kapselkamera. Metoden er rent deskriptiv, og bortset fra billeddokumentationen må resultaterne formidles sprogligt. Der er således behov for en standardiseret og entydig terminologi. Verdensorganisationen for gastrointestinal endoskopi (OMED) har udarbejdet standardterminologi for andre endoskopiområder, og man arbejder i øje-blikket med retningslinjer for kapselendoskopien. Vi bør også her i landet indarbejde disse terminologiske retningslinjer, når de foreligger.

Uafklaret manifest eller skjult blødning fra mave-tarm- kanalen har fra starten været en hovedindikation for kapsel-endoskopi. Det er et kærkomment supplement til røntgen af tyndtarmen, angiografi og scintigrafi, hvor det diagnostiske udbytte ofte har været beskedent. Kapselendoskopien skal sandsynligvis ind som den tredje undersøgelse efter negative fund ved øsofago-gastro-duodenoskopi og koloskopi, hvis der vel at mærke er tale om et betydende klinisk problem [2]. Det er i den forbindelse værd at notere Holm et al's anbefaling om først at gentage de primære endoskopier, hvor langt de fleste blødningskilder vil kunne lokaliseres og behandles.

Blødning fra tyndtarmen er en besværlig tilstand, men ikke hyppig. Der er imidlertid talrige patienter med mavesmerter og afføringsændringer, og mistanke om Crohns sygdom udgør en potentielt stor indikationsgruppe. Hvis kapselendoskopien kan reducere brugen af røntgenkontrastundersøgelser, må dette betragtes som et fremskridt. Der er flere uafklarede spørgsmål i relation til Crohns sygdom. For det første er der en risiko for kapseludløst ileus ved stenoseret tarm. Hvis man undlader undersøgelsen, når anamnesen omfatter ileus- og subileustilstande, vil risikoen nok vise sig lav. Omvendt kunne man også vælge at anvende kapslen til netop at påvise en ste-nose, hvis der vel at mærke forinden er truffet beslutning om operation ved fastsiddende kapsel. Vi må dernæst imødese, at billederne vil afsløre inflammatoriske forandringer i tarmslimhinden forenelig med Crohns sygdom hos patienter, hvor vi ikke hidtil har kunnet stille diagnosen [3]. Vi får altså en mere sensitiv diagnostisk test, men prisen herfor bliver en lavere specificitet og ændrede diagnostiske kriterier for sygdommen. Endelig er der et sundhedsøkonomisk vigtigt spørgsmål: I hvilket omfang skal kapselendoskopien anvendes ved det højprævalente colon irritabile-syndrom til at udelukke Crohns sygdom og mere sjældne tyndtarmssygdomme? Med den nuværende pris og undersøgelseskapacitet må vores indstilling være, at patienter med sandsynlig colon irritabile generelt ikke kan tilbydes undersøgelsen.

Ved sammenligning med konventionelle undersøgelsesmetoder finder man hyppigere patologiske fund med kapselendoskopien, men den kliniske betydning af fundene er ikke altid klar, og det er endnu sværere at afgøre patientens udbytte [4]. Det er positivt, at kapselendoskopien vil betyde en øget interesse for tyndtarmens sygdomme, og samlet set vil flere patienter kunne tilbydes behandling. Påvisning af flere blødningskilder, stenoser, polypper, inflammatoriske forandringer etc. vil øge behovet for terapi eller yderligere afklaring. Nogle læsioner vil kunne nås med push -enteroskopi, som hidtil ikke har været en rutineundersøgelse her i landet, men som må tages op på et eller flere centre inklusive tilhørende terapeutiske procedurer. Peroperativ enteroskopi vil også blive nødvendigt i en række tilfælde, og slutresultatet af den lidet invasive kapselendoskopi, kan altså paradoksalt nok for nogle patienter blive flere invasive procedurer.

Korrespondance: Troels Havelund , Gastroenterologisk afdeling S, Odense Universitetshospital, DK-500 Odense C. E-mail: troels.havelund@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet