Visioner for postgraduat lægeuddannelse?

I forbindelse med konferencen - Evaluering og kompetencemåling inden for medicinsk uddannelse - havde Lægeforningen inviteret en række kapaciteter på området. Vi benyttede lejligheden til at interviewe tre professorer i medicinsk uddannelse: Janet Grant fra Open University i London, Cees van der Vleuten fra Maastricht University og Geoff Norman fra McMaster University i Canada.

Vi bad dem om at skitsere en vision for den postgraduate læge-uddannelse.

Janet Grant

Det er svært at tænke på en vision for den postgraduate lægeudannelse uden at tænke på, hvad vi har i øjeblikket, hvorfor vi har det og hvor det er på vej hen. Derudover, hvor det egentlig kommer fra.

Der er tre fundamentale aspekter, som har indflydelse på uddannelsen - for det første er det fordeling af den lægelige arbejdsstyrke, for det andet er det finan- sieringen af uddannelsen og for det tredje er det opfattelsen af begrebet uddannelse, som stammer fra prægraduat uddannelse og skoler generelt.

Det er svært at give en vision for den postgraduate uddannelse, for det er så mudret lige nu, så man har travlt med at rede trådene ud. Der er så mange interessenter blandet ind i den postgraduate uddannelse, hospitalsejerne, de videnskabelige selskaber, de regionale dekanater. Disse har hver deres interesser, og disse er i nogen udstrækning modstridende.

Men hvis jeg skal give et bud, må det være, at man ikke må skille uddannelse og klinisk praksis. Man kan kun lære at blive speciallæge ved at arbejde som læge.

Cees van der Vleuten

Postgraduat lægeuddannelse er fundamentalt baseret på erfaring i praksis. Men der er behov for struktur på denne praksis og oplæring. Erfaring alene gør det ikke, det er som at give et barn en violin og sige spil - det virker simpelthen ikke. Det er spild af manpower, at man først er speciallæge, når man er over 40. Det kan ændres ved, at man strukturerer uddannelsen meget bedre.

På det prægraduate område har der været en betydelig forskning og udvikling af uddannelse gennem de seneste 20-30 år, men dette mangler i høj grad på det post- graduate område. De principper, som nu anvendes i den prægraduate uddannelse, går på selvstyret læring, aktiv læring og en integreret tilgang i stedet for opdeling i fag.

I den postgraduate lægeuddannelse er nogle af disse principper også relevante, men frem for alt skal uddannelsen baseres på oplæring i praksis. Læring gennem arbejde er et spændende område for fremtidig forskning i uddannelse, et område som vi på nuværende tidspunkt ved meget lidt om. Mere struktur, mere læring bliver indsatsområderne i den postgraduate uddannelse for at gøre den mere effektiv, og aspekter så som, hvordan man støtter denne læring bedst, bliver nye forskningsområder.

Geoff Norman

Det kritiske punkt i den postgraduate uddannelse er, at ekspertise kræver erfaring - meget erfaring, og det kan ikke erstattes af undervisning. Mere struktur på uddannelsen vil hjælpe, men erfaringen i praksis er fundamental. Jeg er helt enig i, at man kun kan blive speciallæge ved at arbejde som læge.

Men samtidig er det nødvendigt at strukturere erfaringen. Det er ikke nok, at man bare kaster lægen ud i det - og siger »her er skoven - vi ses om 10 år«. Vi skal lære dem at fokusere og få en struktureret tilgang til problemerne i praksis. Vi kan optimere læringen fra erfaring med ganske få tricks. Fx lærer vi folk statistik, og de får lov til at øve sig i forskelle test, men vi glemmer at lære dem, hvilken test de skal bruge til hvilket problem. På samme måde lærer vi folk om sygdomme, men patienterne præsenterer sig ikke som det står i lærebogen. De kommer med symptomer, og lægen skal så ud fra teori og erfaring finde ind til kernen.

Janet Grant

I den postgraduate uddannelse er læring noget andet end i den prægraduate. Først og fremmest er det nogle andre mennesker - de er på et helt andet niveau end studenter. Lidt bedre struktur på uddannelsen vil helt sikkert være gavnlig.

Men der er også grund til bekymring. Det vi ser i England lige nu er, at folk begynder at strukturere på mikronivauet - dvs. de prøver hele tiden at se læring og identificere lærerige situationer. Det der så sker er, at man glemmer den læring, der sker gennem arbejdet. For det første etablerer man undervisningsseancer i stor stil, og for det andet beklager de uddannelsessøgende sig over, at de »bare ser patienter«, og det opfatter de ikke som læring. De vil have mere undervisning, og det er meget, meget farligt. Så vi bliver nødt til at tænke radikalt anderledes om læring i praksis og ikke bruge den gængse opfattelse fra skoler og prægraduat uddannelse.

Geoff Norman

Lige præcis, vi skal skabe læring integreret i regulær klinisk erfaring og ikke bare lade ting ske. Og det er udfordringen - hvordan gør vi det?

Janet Grant

Nemlig! det er en rigtig stor udfordring, fordi der inden for pædagogik ikke er en ordentlig tilgang til integration af praksis og læring, f.eks. refleksion og sådan noget.

Cees van der Vleuten

Lige et par ting mht. refleksion - basis for all læring er en eller anden form for feedback. Og feedback kan komme fra mange forskellige kilder. En er, at du selv reflekterer over, hvad du har gjort og i nogle tilfælde, hvad du blev nødt til at gøre, men som ikke viste sig at være specielt hensigtsmæssigt og i det tilfælde reflektere over, hvorfor ikke.

Geoff Norman

Der kan gøres meget med lidt planlægning - både på det administrative plan og på det daglige plan. Men det er ikke bare et spørgsmål om at tælle patienttyper, man har fået erfaring med, det handler om, hvad man får ud af erfaringen. Det er kvaliteten og ikke kvantiteten, der er vigtig.

Janet Grant

Et andet problem i postgraduat uddannelse er kompetencevurdering. Her har vi i England indført en slags in-training-assessment. Men problemet her er, hvordan skal man gøre det ordentligt, sådan rent teknisk. Det er der ingen, der ved. Der er stort behov for forskning og udvikling på det område. Et af de store spørgsmål her er, hvordan måler vi, når baggrunden, erfaringen, er så uforudsigelig, som den er i den postgraduate uddannelse. I prægraduat uddannelse har vi en veldefineret standard, som vi måler op imod, men i postgraduat uddannelse er tingene ikke standardiserede. Derfor kræver det nytænkning, når vi taler om kompetencevurdering.

Cees van der Vleuten

Det vigtige er at bruge kompetencevurdering til at designe læringsprogrammet. Det tager år at udvikle og implementere. Jeg ville smide specialisteksaminer væk, hvis vi havde god in-training-assessment.

Janet Grant

Jeg tror nu nok eksaminer har en plads - men kun, hvis de er kombineret med in-training-assessment. Der er nogen viden, som vi bør teste.

Geoff Norman

Vi har brug for eksaminer pga. globaliseringen. En global standard.

Cees van der Vleuten

Vi snyder os selv, hvis vi tror, at en eksamen kan sikre os en ens og god behandling. Hellere arbejde m od at få en god in-training-assess-ment. Hvis man endelig skulle teste viden, skal det være som en progressionstest. På hele dette område skulle der være et bedre Europæisk samarbejde.

Vurderingen skal ikke være en overraskelse på et eller andet tidspunkt. Det skal være en del af oplæringen og foregå i samarbejde med den uddannelsessøgende. Det er også vigtig, at man holder sig for øje, at vi ikke kan vurdere alt hele tiden. Et sådant system ville aldrig fungere.

Konklusion

Diskussionen bar præg af, at området ikke har været genstand for så indgående forskning og udvikling som den prægraduate uddannelse. Så en egentlig vision for den postgraduate lægeuddannelse fik vi ikke.

På en lang række punkter er Danmark godt på vej, hvad angår udvikling af den postgraduate uddannelse. De tre professorer roste de mange initiativer, der er i gang i Danmark i øjeblikket og pointerede, at de var misundelige på den chance, vi har for at udvikle et godt system. Det enestående i Danmark er, at man her ikke er bundet af gamle traditioner med specialisteksaminer, men har mulighed for at udvikle nogle gode systemer til kompetencevurdering, som tager udgangspunkt i en integrering af læring og praksis.