180-gradersundersøgelsen er en enkel undersøgelse af spædbørns motoriske udvikling

Det er vigtigt at opdage generel udviklingsforsinkelse, cerebral parese og neuromuskulære sygdomme så tidligt som muligt, så de børn, der har behov for det, kan henvises til relevant undersøgelse, og tidlig indsats kan iværksættes [1]. I lægens vurdering indgår en relevant anamnese og en neurologisk undersøgelse med særlig fokus på motorik. Det kan være en udfordring for lægen at få foretaget en sådan systematisk undersøgelse. Muligheden for at opdage afvigende udvikling i spædbarnsalderen øges, når barnet undersøges gentagne gange. I Danmark tilbydes der profylaktiske børneundersøgelser i almen praksis, når børnene er fem uger, fem måneder og 12 måneder [2]. Den profylaktiske børneundersøgelse inkluderer en vurdering af barnets udvikling, hvad angår grovmotorik, finmotorik, sprog, kognition og social/emotionel udvikling.

Sygdomsvariabiliteten inden for det neuropædiatriske område er bred, og tegnene på sygdom kan være diskrete eller slet ikke udviklet i barnets første levemåneder, hvilket udgør en ekstra udfordring for lægen.

Afvigende motorisk udvikling ses hyppigt ved mental retardering, som er en generel forsinkelse af kognitive, sproglige, motoriske og sociale færdigheder [3]. Behandlingen består i stimulerende og støttende foranstaltninger, således at optimal psykomotorisk og social udvikling sikres.

Cerebral parese er en samlebetegnelse for en række motoriske handikap, som skyldes skade, der er opstået i den umodne hjerne. Hjerneskaden kan opstå både præ-, peri- og neonatalt og inden for de første leveår. Ætiologien er mangeartet, og skaden sker på et tidspunkt, hvor hjernen er i stor udvikling. Det betyder, at det kliniske billede af cerebral parese kan ændre sig over tid [4], og cerebral parese kan derfor være særlig vanskelig at diagnosticere tidligt.

Ved neuromuskulære sygdomme ses hurtig muskeludtrætning, muskelsvaghed og muskelatrofi. Symptomerne afhænger blandt andet af sygdommens placering i den motoriske enhed. De fleste neuromuskulære sygdomme er genetisk betinget, og ofte anvendes DNA-analyse, når diagnosen skal stilles.

Her præsenteres 180-gradersundersøgelsen, en trinvis, informativ og praktisk form for motorisk undersøgelse, som især er anvendelig hos børn på 2-10 måneder. Ved undersøgelsen kan væsentlige objektive fund ved de hyppigste udviklingsforstyrrelser og neurologiske sygdomme gøres tydelige. Undersøgelsen benævnes 180-gradersundersøgelsen efter den bevægelse, som barnet gennemgår, fra 0 til 180 grader. For hvert trin i undersøgelsen (Figur 1) beskrives en række tidlige tegn på afvigende udvikling.

Udførelse af 180-gradersundersøgelsen giver desuden rig lejlighed til at danne sig et indtryk af spædbarnets kognition, kontakt, sprog, følesans og syn.

UDVALGTE, FORMELLE METODER TIL
VURDERING AF MOTORIK HOS BØRN

Vojtas beskrivelser fra 1950’erne af spædbørns motorik [5, 6] har inspireret klinikere over hele verden og var banebrydende for udvikling af en række mere formelle metoder. I 1967 beskrev Frankenburg [7] The Denver Developmental Screening Test (DDST), der er en test til undersøgelse af udvikling hos førskolebørn. Testen dækker fire områder: grovmotorik, sprog, finmotorik og social udvikling. DDST er detaljeret med et appendiks med udførlige tegninger. Undersøgelsen er tidskrævende at udføre.

The Alberta Infant Motor Scale blev udviklet i 1992, den er valideret og anvendes til vurdering af børn fra fødslen til opnået gangevne [8]. Testen tager 25-30 minutter at udføre. I 1999 fremlagde Haataja [9] en score til brug for neurologisk undersøgelse af børn på 12-18 måneder. Til artiklen hørte et appendiks med scoringsskema til brug ved undersøgelsen og en oversigt over gennemsnitlig score for de enkelte aldersgrupper. Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) [10] er et måleredskab, hvormed man kan vurdere barnets formåen og hjælpebehov i daglige omgivelser. PEDI anvendes på baggrund af bl.a. et forældreudfyldt spørgeskema [11].

Movement ABC (M-ABC) anvendes af fysioterapeuter til vurdering af motoriske vanskeligheder hos børn i alderen 3-16 år. M-ABC er standardiseret med en kvantitativ og en kvalitativ del, hvor barnet undersøges. Testen er inddelt i tre aldersklasser: Fra 3-6 år, fra 7-10 år og fra 11-16 år. Gross Motor Function Classification System, expanded and revised [12] er et klassifikationssystem, som bruges til beskrivelse af den motoriske funktion hos børn og unge i alderen 0-18 år med cerebral parese.

180-gradersundersøgelsen og dens fordele

Det er usikkert, hvem der først beskrev 180-gradersundersøgelsen, men det er et faktum, at den anvendes mange steder. Den systematiske tilgang er en styrke og giver rig mulighed for på kort tid at opdage tegn på
afvigende udvikling og for at generere diagnostiske hypoteser. Det er enkelt at tydeliggøre afvigende motorisk udvikling hos spædbørn med 180-gradersundersøgelsen (Figur 1, Tabel 1, Tabel 2). Undersøgelsen er ikke belastende for spædbarnet, kan gennemføres flere gange i træk, er enkel at lære og enkel at undervise andre i. Den kan øves på en dukke og er tidsbesparende sammenlignet med de ovenfor nævnte test. Selv om mange af punkterne fra de formelle test er med i 180-gradersundersøgelsen, er den ikke en valideret test, og et scoringsværktøj findes ikke. Der findes vejledende tabeller for motoriske milepæle med 180-gradersundersøgelsen som referenceramme [14], og der findes en kittelfolder med et skema over 180-gradersundersøgelsen og børns milepæle [15].

Læring af 180-gradersundersøgelsen i en klinisk hverdag

Det kræver erfaring at se diskrete tegn på sygdom [16]. For optimal læring af en færdighed er det en fordel at udføre færdigheden og få feedback [17]. Hoveduddannelseslæger i pædiatri træner færdigheder i 180-gradersundersøgelse på det obligatoriske U-kursus i neuropædiatri, hvor der også vises patientvideooptagelser. Som led i kurset skal kursisterne hver især undervise en læge i introduktionsstilling på afdelingerne [18]. Mesterlære med fælles udførelse af 180-gradersundersøgelsen giver gode muligheder for at drøfte, om fund er normale eller afvigende. Læger i hoveduddannelse til almen medicin har rig lejlighed til at træne deres færdigheder i undersøgelse og diagnosticering af spædbørn under deres seksmånedersansættelse på en pædiatrisk afdeling. Medicinstuderende kan oplæres i at benytte 180-gradersunder-
søgelsen i deres pædiatriske klinikophold, og undersøgelsen er særdeles anvendelig i almen praksis.

KONKLUSION

180-gradersundersøgelsen er en systematisk og anvendelig adgang til undersøgelse af spædbørns motorik. Undersøgelsen er ikke belastende for barnet. Den er enkel at øve, udføre og undervise andre i. Læring sker bedst ved mesterlære, og der kan indgå videooptagelser af børn, som undersøges. Læger med kontakt til spædbørn, dvs. især speciallæger i pædiatri og almen medicin, kan have stor fordel i den systematiske tilgang til undersøgelse af spædbørn. Systematisk, konsekvent anvendelse kan bidrage til, at børn med afvigende udvikling henvises tidligt, så korrekt udredning og indsats kan iværksættes.

KORRESPONDANCE: Ida Kangas, Smedegade 13, 8240 Risskov.
E-mail: ida@kangas.dk

ANTAGET: 6. marts 2013

FØRST PÅ NETTET: 24 juni 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

TAKSIGELSER: Hanne Agerholm, Aalborg Universitetshospital, takkes for tegninger.